● 与传统淋巴结摘除术相比,胸腹二野淋巴结清扫可提高患者术后生存率。
● 颈胸腹三野淋巴结清扫可进一步改善预后,但并发症发生率亦增高。
● 颈部超声指导选择性三野清扫有助于降低手术风险。
目前最有效的食管癌治疗手段仍为手术根治性切除。食管癌患者出现临床症状时大多已有淋巴结转移,常规食管切除术后5年内80%的患者死于肿瘤复发,其中淋巴结转移者占40%以上。理论上,如果在切除食管癌病灶的同时,能彻底清除食管引流区域内受累淋巴结,治愈机会将大大增加。但传统术式一般仅切除肿瘤本身,并扫除肉眼可见明显肿大的食管旁淋巴结,不少患者术后短时间内即出现局部复发。
胸腹二野淋巴结清扫:进步和不足
我院的食管癌前瞻性临床对照研究表明,与传统的淋巴结摘除术相比,系统性胸腹二野淋巴结清扫手术出血量及并发症并未增加。该术式通过扫除更多的淋巴结组群,使转移淋巴结检出率显著增加,25%的病例因此提高了手术根治效果,12.5%的病例手术病理分期因此由pN0上升至pN1。研究提示,上纵隔(20.8%)、中下纵隔(31.3%)及上腹部(25.0%)淋巴结转移率无显著差异,喉返神经旁(16.8%)、胸段食管旁(22.9%)和胃左动脉旁(16.8%)淋巴结为常见的转移部位。随访显示,该术式有助于提高术后生存率,其5年生存率显著优于传统淋巴结摘除术(36.4%对24.9%,P=0.049)。
我们将上述研究结果与日本国立癌症中心医院(NCCH)的病例资料进行比较。NCCH通过更大范围的颈胸腹三野清扫,扫除了更多淋巴结组群,不仅提高了颈部转移淋巴结检出率,而且纵隔和腹部淋巴结扫除亦更彻底,尤其是左喉返神经旁以及贲门两侧转移淋巴结检出率均显著高于我院,患者生存期有延长趋势。但是,NCCH术式同时也存在手术并发症显著增加的问题,尤其是吻合口瘘发生率高达36.0%。
颈胸腹三野淋巴结清扫应注重患者选择
淋巴结清扫术开展至今,学术界对清扫范围始终存在争议。上述研究表明,三野清扫手术更为彻底,可进一步改善预后,但与之相伴的手术风险仍是亟待解决的重要问题。
为此,我们进一步研究了食管癌颈淋巴结转移情况,以及颈部体表超声评价颈淋巴结转移的准确性。结果发现,手术对象中颈淋巴结转移率为15.8%,证实颈淋巴结转移的确常见但又易被忽视。超声检查能准确评价颈淋巴结转移情况,其敏感性(95.3%)显著高于触诊,在食管癌术前分期和治疗选择中具有重要价值。
在此基础上,我们开展了选择性颈胸腹三野清扫前瞻性临床试验,对超声发现颈部存在可疑淋巴结的患者加以颈部清扫,并加强纵隔和上腹部清扫。与前期研究结果相比,采用该术式颈部、纵隔和上腹部淋巴结扫除组数均显著增加,19.5%的患者因扫除了隐匿性转移颈淋巴结而使手术更彻底、病理分期更准确。
研究中术后并发症显著多于二野清扫组,喉返神经损伤显著增多且与吻合口瘘发生率显著相关。不过,有60%的患者因颈部超声阴性结果而免除了颈部清扫,从而避免了由此可能引起的并发症,尤其是喉返神经损伤,使手术风险明显降低。
我们认为,三野淋巴结清扫手术虽更为彻底,但并发症(尤其是喉返神经损伤)发生率显著高于二野清扫,因此颈部清扫时有必要选择合适患者。以超声指导进行选择性三野清扫,是在保证手术彻底性的同时降低手术风险的有效途径,值得进一步研究和应用。
食管癌淋巴结转移规律总结
我们的研究证实,食管癌淋巴结转移存在以下规律:①发生较早,肿瘤浸润至黏膜下层时转移率即可达25%;②随原发肿瘤浸润深度增加,淋巴结转移率亦明显增加;③肿瘤位置亦会影响转移范围,胸上段肿瘤颈部、上纵隔转移率较高,胸下段肿瘤转移多集中于下纵隔及上腹部,胸中段肿瘤转移则广泛见于颈胸腹;④颈淋巴结转移率(19.5%)与上纵隔(25.3%)、中纵隔(23%)及上腹部(24.1%)淋巴结转移率相似,表明颈淋巴结转移在食管癌中同样常见。另外,随访显示颈淋巴结转移者术后2年生存率与无颈淋巴结转移者相似,可见颈淋巴结转移更宜被视作区域淋巴结转移而非远处转移。
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