 自从推介心肺复苏(CPR)指南以来,院外心脏骤停复苏生存率仍非常低。据资料显示,在洛杉矶院外2000例心脏骤停者中,神经系统完好生存率仅占1.4%。因此,如何提高CPR的实施率,进一步强化CPR质量,从而提高CPR成功率是人们关注的焦点。自2005年以来,在临床及基础研究中,人们又对2005 AHA CPR指南有了新的发现与认识,对如何提高CPR质量又有了新的手段。
2005 AHA CPR指南的重要改变:
· 强调有效胸外按压的重要性,将15∶2的按压通气比改为30∶2,通气时间由2秒改为1秒;
· 对于室颤治疗尽可能在有效的CPR后,只用1次电击治疗。
2005 CPR指南:通气的重要性被过分强调
1. 心脑灌注:决定复苏成败的关键因素
该指南推广至今,但仍有人认为,现在指南过分强调通气重要性。
首先,在心脏骤停患者中,30%~40%有濒死样或喘息样呼吸,对该类患者立即实施胸外按压即可使其呼吸得以继续。
其次,心脏骤停较久者(>5分钟),决定生存的主要因素是心脑血管灌注,其中心外按压产生的冠脉灌注压最重要。Paradias等证实,冠脉灌注压的高低是经CPR恢复自主循环者较未恢复者的主要差异。
另外,脑灌注也很重要。一位在家实施CPR妇女对指导CPR培训的教员提问,为什么每次在按压患者胸部时他就睁开眼睛,而停止按压做人工呼吸时就昏睡过去。我国也有些专家提出,在CPR过程中应用萨勃复苏机连续按压胸部时,患者意识清楚,如停止按压,患者又昏迷过去。这说明胸外按压对脑循环灌注的重要性。
2. 非医务人员做CPR:只做心外按压即可提高CPR成功率
院外CPR生存率低原因之一是非医务人员做CPR者太少,在美国仅占20%~30%。而非医务人员做CPR可使生存率提高200%(1%对3%)。研究显示,不管医务人员或非医务人员均不愿做口对口人工呼吸,即使非医务人员只做不间断按压而不做人工呼吸也可提高CPR成功率。
3. SOS-KANTO研究证实:连续按压不通气可进一步提高生存率
CPR生存率低的另一重要原因是通气时间较长而导致中断胸外按压时间延长,因为两次吹气需要16秒钟。
生存率高者恰恰是连续不间断胸外按压者,而非有通气者。Abella等院内复苏资料证实,87次/min胸外按压较72次/min按压者有更高的自主循环恢复率。如果按照15∶2者进行CPR,每分钟仅做30~40次按压,其生存率自然有限。
在日本SOS-KANTO研究组的研究中,有58家医疗单位参加,纳入2002年9月至2003年12月院外心脏骤停患者9592例,其中有效研究病例4068例。结果显示,实施复苏者与不复苏者相比,前者生存率显著提高(5%对2.2%),而按压不通气与按传统CPR相比,前者的复苏生存率显著升高(6.2%对3.1%)。该研究结果几乎颠覆了现代心肺复苏术中的基本生命支持方法。
仅做胸外按压生存率高的原因可能是仅做按压的胸壁回弹即可产生通气,实现气体交换。在不通气情况下,进行复苏4~10分钟后,分钟通气量与动脉氧合才下降。数项研究证实,在停搏未施救6分钟内,开始复苏的前12分钟通气并不重要。有濒死呼吸者的复苏结果也较好。
Q-CPR系统:实现CPR的质量实时监测与指导
随着对CPR技术的进一步深入研究,多数学者均认为,CPR的实施能否取得满意的血流动力学效果,影响的因素包括通气的频率、持续时间、按压深度和频率及胸壁的完全回弹和手离开的时间。实施专业化的CPR系统方法是不断改进CPR过程,包括心脏停搏时实施CPR质量的监控,从而进一步提高CPR质量,Laerdal公司与菲利普公司为此共同研发了Q-CPR系统。
Q-CPR系统是第一个能与除颤仪无缝连接,是帮助专业医护人员提供高质量CPR的一个测量和反馈系统,包括根据通气量测定胸部阻抗,在胸外按压时测量的起伏速度按压通气的算法,以及视频和声频反馈。这样在实施CPR时可以对按压深度、按压胸壁回弹是否充分,通气量、通气频率、通气时间进行实时监测,并根据反馈数据对CPR实施者进行指导,从而达到提高CPR质量的目的。
Johsen等报告,对108例心脏骤停者使用Q-CPR进行CPR,CPR质量得以显著提高,胸外按压从24%升至53%,按压深度从(34±9)mm升至(38±6)mm。
Abella等的研究表明,Q-CPR使院内心脏骤停CPR质量的多种参数得到明显的改善。
心脏骤停
心脏骤停(sudden cardiac arrest)是一种因心脏突然丧失泵血功能导致心排血量骤减或停止的紧急临床事件,如及时干预(如除颤等)可逆转恢复,否则就是心性猝死。常见的机制为无脉性室速/室颤(VT/VF),也有心搏骤停(asystole)和无脉电活动等。
CPR的目的
CPR利用人工或机械器具实施心外按压和人工呼吸以恢复心脏泵血功能,增加心排血量和冠脉灌注压,氧化血液给心脏提供一定的营养物质,使心脏更易于接受一次性除颤成功,重建血液循环,使患者达到起死回生的目的。
决定心脏骤停复苏生存因素:除患者病因构成停搏原因和专业救助人员熟练掌握复苏技术外,还与患者发生心脏骤停时是否有目击者,是否及时发现有VF,非医务人员是否及时实施CPR等。
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