 高分辨率小口径电子内镜不仅可提供高清晰图像,而且经鼻腔路径插入可提高安全性和患者耐受性。这项技术有广阔的临床应用前景。我们在应用超细电子内镜的过程中,借助于该型内镜外径细、可经鼻腔操作等特点,尝试了几种特殊的诊治操作。
经鼻内镜监视下食管金属支架置入术
食管金属支架置入术是临床治疗良恶性食管狭窄的一项内镜技术。对于那些因局部浸润、转移或因严重合并症而失去根治性手术机会的食管癌患者,通过置入食管自膨式金属支架而恢复进食功能已经成为常用的姑息性治疗方法。
传统的方法是通过X光透视定位,经内镜在黏膜下注射造影剂或用金属钛来标记狭窄的近端和远端边界,根据狭窄的长短选择合适的支架及推送器,并将其经导丝插入。在X光透视下,在超出狭窄段2 cm处释放支架。
经鼻内镜监视下食管金属支架置入术的支架置入过程与传统方法没有本质区别,只是在支架的释放过程中,前者采用了经鼻腔插入的超细内镜进行监视,同时充分发挥超细内镜易于通过消化道狭窄段的特点,使金属支架的置入变得简单和方便,而且操作无需事先标记,避免了内镜医生和患者的X线暴露。
操作过程 先经口插入超细内镜。我们采用的超细电子内镜外径为5.6 mm,易于通过狭窄的食管,多数情况下不需要进行预先扩张,对少数患者可根据支架推送器的外径大小进行轻微扩张。内镜下准确测量狭窄段的长度,经内镜活检钳道插入一根导丝到达远端胃,缓慢退镜,同时插入并留置导丝。
选择合适的支架及推送器,在推送器外相当于支架最上缘处做一个外标记。若采用有透明推送器的金属支架,则其支架的上缘大多已有明确的可视内标记。经导丝将支架推送器缓慢插入并通过狭窄段,将超细内镜经鼻腔插入食管,停留于狭窄近端,在内镜直视下,将推送器支架上缘的标记移动到狭窄上缘2 cm处,然后按常规方法进行内套管固定,缓慢拉回外套管,开始释放支架。
在释放有可视内标记的透明推送器时,内镜下可观察到支架在推送器内的滑动及释放过程。支架释放完并完全退出推送器后,即可推进经鼻超细内镜通过金属支架,并对支架位置及支架远端情况进行观察。
经鼻内镜辅助鼻空肠管置入术
肠内营养支持对改善危重患者的预后起关键作用。而超细经鼻内镜下的鼻空肠管置入术(ENET)因避免了内镜牵引、推送或口鼻转换等操作,明显地减轻了患者痛苦。
操作过程(图1-3) 首先经鼻腔插入超细内镜,并尽可能向远处插入,到达十二指肠的第三或第四段,经内镜活检钳道插入一根导丝(如0.035英寸的黄斑马导丝),使其进入并伸向远端十二指肠,最好使导丝的软性前端尽可能多地进入空肠,直至遇到轻微阻力。继续插入导丝,同时缓慢退出内镜,在退镜过程中吸出胃内气体,将导丝留置于原位,直至内镜完全从鼻孔退出。
直接将鼻空肠喂养管(最好事先润滑内壁)经留置导丝的鼻孔,沿着导丝插入,边牵引喂养管末端导丝边插入喂养管。值得注意的是,这一导丝交换过程更为精细,故应确保喂养管向下插入鼻腔的速度正好与导丝从喂养管末端退出的速度相同,直至导丝完全退出,此时喂养管头端多已到达十二指肠远端或空肠上段。可经口或另一侧鼻孔再次插入超细内镜或通过X光下注射造影剂进行验证。
图1 经鼻胃镜插入导丝通过狭窄的胃窦
图2 退出鼻胃镜后,经留置的导丝插入鼻肠管
图3 鼻胃镜下见鼻肠管前端55cm已经通过狭窄的胃窦
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