 自ENHANCE研究结果——依折麦布与辛伐他汀联合应用与辛伐他汀单用相比并无额外益处公布后(相关报道见本报1月24日C3版),引发了多方关注。此后的一周,围绕该研究的争议指向了对“低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)假说”的质疑。
质疑1 “LDL-C分各种亚型”
“只要降低LDL-C水平,人们就会好起来,这种观点太过于简单化了,”美国Scripps转化科学研究所Topol博士在接受纽约时报采访时指出,“1999年,比利时Van de Werf的研究提示,LDL-C没有预测作用,而被氧化的LDL-C具有预测急性冠脉综合征和心肌梗死的价值。我们知道,氧化的LDL-C尤其有害,而且具有促炎症反应的作用。但我们并不知道,降低LDL-C的不同药物,如依折麦布或他汀,对LDL-C亚型有何影响。因此,如果认为所有的LDL-C都是一样的,可能就会出问题。”
质疑2 “LDL-C假说主要基于对他汀的研究”
美国克利夫兰医院Steven Nissen教授指出:“ENHANCE研究所传达的信息并不是降低LDL-C不能延缓疾病进展或不能预防临床事件,而是提醒我们注意更为重要的事情——LDL-C水平是怎样被降低的。他汀的作用不仅仅是降低LDL-C水平,还可升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、降低甘油三酯及C反应蛋白水平,但依折麦布并不具备这些作用。许多学者支持运用任何可能的途径来降低LDL-C,但应澄清的一点是,在形成LDL-C假说基础的研究中,95%基于对他汀的分析,用他汀的研究结果推断依折麦布是个错误。”
支持 “降LDL-C一向可降低心血管危险”
美国威斯康辛大学McBride教授则认为胆固醇假说是不可反驳的:“任何时候,当你可以安全地降低LDL-C水平,你将会看到临床事件的危险有所降低。以往已发表的研究显示,降低LDL-C水平一向可以降低心血管危险。”同时,McBride教授强调了安全的重要性,“LDL-C假说的两个例外是雌激素和torcetrapib,两者均可降低LDL-C水平,但其益处均被其他不良反应所抵消。例如,雌激素使血液凝固及癌症的危险增高,torcetrapib升高血压。但依折麦布是安全的,没有观察到该药可引起异常反应。”
据HeartWire报道,目前大部分接受采访的专家持一致观点,即对于使用依折麦布降低LDL-C水平能否有效减少临床硬终点事件,现在判断为时尚早。因为ENHANCE研究的规模较小、纳入了难治的家族性高胆固醇血症患者(LDL-C>300 mg/dl),且结果为替代终点。
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