机械通气撤离共识(一)

     2005年4月,由11个成员国和专业学会参加的第6届“关于机械通气撤离的共识国际会议”召开,探讨如何规范机械通气撤机过程,主要内容包括撤机过程的基本概念和主要问题、撤机困难患者的通气策略及延迟撤机患者的管理。该共识发表于2007年5月的《欧洲呼吸杂志》上。本报特邀卫生部北京医院杨鹤医生和孙铁英教授整理相关内容,分别于本期及2月14日疾病周刊刊登,敬请关注。

    

    撤机过程的6个阶段:把握时机,及时撤机

     撤机过程可分为6个阶段:① 急性呼吸衰竭的治疗:从病因治疗到及时给予机械通气;② 撤机开始时机的判断,即临床医生认为可对患者开始撤机的时机;③ 每日测定相关生理学指标,评估撤机成功的可能性;④ 通过自主呼吸试验(SBT)评估患者自主呼吸的能力;⑤ 拔除气管插管;⑥ 对不能维持自主呼吸的患者重新插管。

     延误撤机开始的时机是导致撤机延迟的常见原因。当临床医生认为有成功撤机的可能时,即开始每天测量可预测撤机的某些指标。当结果提示可成功进行SBT时即开始试验,此时撤机真正开始。

     撤机过程约占整个机械通气时间的40%~50%。许多研究表明,撤机延迟会使患者经受许多痛苦,也使合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因。另外,机械通气费用高昂,虽然延迟撤机者仅占所有机械通气患者的6%,却占据了37%的ICU资源。

     撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约50%不需重新插管,提示许多患者插管进行机械通气的时间超过了实际所需。因此应每天测量相关生理指标和进行系统评估,以便及时开始撤机,缩短撤机时间。

    

    撤机情况分组:难易不同,预后各异

     根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组:① 单纯撤机(simple weaning)组:患者首次尝试即成功撤机;② 困难撤机(difficult weaning)组:患者首次撤机失败、需要<3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机;③ 延迟撤机(prolonged weaning)组:患者≥3次SBT失败,或首次SBT失败后超过7天方能撤机。

     单纯撤机组占所有撤机患者的69%,患者死亡率约为12%,其他两组患者死亡率为31%。

    

    撤机成功/失败的定义和标准

     撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。SBT失败常与心血管功能异常或呼吸肌疲劳有关。

     SBT失败的标准是:

     · 主观标准 激动、焦虑,辅助呼吸肌活动增加,负荷增加的其他证据。

     · 客观标准 ① PaO₂≤50~60 mmHg(FiO₂≥0.5)或SaO₂<90%;②PaCO₂>50 mmHg 或PaCO₂增加>8 mmHg;③ pH<7.32或pH减少≥0.07;④ 浅快呼吸指数(RSBI)即呼吸率/潮气量(f/VT)>105 次/(min·L);⑤ f>35 次/min或f增加≥50%;⑥ 心率>140 次/min,或心率减慢超过20%;⑦ 收缩压>180 mmHg或增加>20%,或收缩压<90 mmHg;⑧ 心律不齐。

     拔管失败除SBT失败外,还有上气道阻塞及气道分泌物过多等原因。拔管失败与高死亡率相关,可能与多数研究选择的大多是高危患者,或发生吸入、肺不张、肺炎等并发症有关。有趣的是,由上气道阻塞引起的拔管失败(约占11%)并不提高患者死亡率,而其他原因引起者(36%)则导致患者死亡率明显升高。预测拔管失败的因素有分泌物过多,动脉二氧化碳压力增加(PaCO₂>45 mmHg),机械通气时间长(>72 h),上气道结构异常或既往曾有撤机失败史等。

     初次SBT成功者的撤机失败率是26%~42%。不同研究中撤机失败率不同,可能由于判断标准尤其是判断SBT失败的主观指标不同,或研究对象的差异所致。例如,慢性阻塞性肺疾病(COPD)本身对于撤机时间延长和撤机失败都是一个独立预测因素。

     一些学者提议给某些患者包括SBT失败的COPD患者、反复SBT失败的患者及术后患者拔管后应用无创通气。在无创通气情况下,撤机成功的判断标准为拔管后48 h无需机械通气。撤机失败的标准为:① SBT失败;② 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气;③ 拔管后48 h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进行机械通气支持,这被称作渐进撤机。直至患者脱离无创通气,方可认为撤机成功。

    

    如何评估初次撤机成功的机率

     一般认为符合下述标准才可开始撤机:

     · 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;

     · 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160 mmHg);

     · 代谢稳定,酸中毒纠正;

     · 氧合状况,即SaO₂>90%(FiO₂≤0.4),PaO₂/FiO₂≥150 mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH₂O;

     · 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25 cmH₂O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次/(min·L);

     · 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。

     其中,RSBI是评价患者撤机成功可能性的一个常用指标。由于成功撤机的可能性常被低估,因此应尽早测量RSBI,RSBI<100~105 次/(min·L)预测SBT成功的敏感性和特异性分别为97%和65%。尽管这些指标预测价值不是很高,对临床上撤机成功可能性很大的患者也无需测定,但对某些患者,测量有助于预测SBT成功的可能性,降低SBT失败的风险。(待续)

   责任编辑 王娣

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