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因调剂错误 秋水仙碱致死2例报告

    


    据美国学者报告,最近有2例患者,且可能是3例,在采用替代医学的诊所因静脉注射秋水仙碱而死亡。(MMWR CDC Surveill Summ 2007, 56: 1050)

     静脉注射秋水仙碱用于缓解急性痛风症状是一种公认的方法,但未获得FDA批准。近年来,一些用替代医学的诊所将其用于治疗慢性背痛。已知该药有不良反应,且单次剂量高于痛风治疗的标准剂量(2~4 mg)可发生致命性毒性反应。

     2例死亡患者均为女性,1例77岁,1例56岁,在俄勒冈州的同一家诊所接受治疗。调查显示,提供调剂的得克萨斯药房存在计量错误,导致患者血浆秋水仙碱浓度高于标准水平,其中1例超过公认治疗水平的8倍。

     调查者还提到,该诊所的另外1例死亡病人可能也与秋水仙碱调剂错误有关。由于患者既往有冠心病史,最近刚置入支架,因而最初未怀疑是秋水仙碱中毒所致。


陈孝东    责任编辑 张晓红

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