为了探讨在严重急性呼吸综合征(SARS)治疗中肾上腺糖皮质激素(GCS)的疗效及合理的使用方法,我们收集北京市全部SARS病历资料,建立数据库,输入每日临床症状、体格检查及辅助检查等相关资料。
对全部病例进行分析,筛选出符合SARS临床诊断标准,且资料完整者共1291例。收集所有患者的抗体及病原学检查结果,以此确定或排除SARS诊断。分析这些病例的GCS使用情况,并进行病死率的单因素分析及多因素回归分析。
结果显示,1125例患者符合SARS确诊病例标准,150例排除SARS诊断。SARS确诊病例组病死率为2.2%,排除诊断病例组病死率为0,两组患者病死率存在显著性差异(P=0.000)。SARS确诊病例组使用大剂量GCS的比例显著高于SARS排除病例组(P<0.0001)。
比较SARS确诊病例中的生存者和死亡者的情况发现,死亡组年龄更大(P<0.0001),GCS使用前体温更高(P=0.0354),心率更快(P=0.0256)、胸片评分更高(P=0.0014),而初诊时的淋巴细胞计数(P=0.0024)、GCS治疗前氧合指数(P=0.0005)、淋巴细胞比例(P<0.001)和计数显著降低(P=0.0261)。在GCS使用前,患者的外周血淋巴细胞及T细胞亚群计数逐渐降低,开始使用GCS后逐渐增高。
单因素分析显示,随GCS初始剂量和最大剂量的增加,患者的病死率逐渐增高,但无显著差异(P>0.05)。重症患者累计剂量在1000~2999 mg组病死率最低,为1.6%,但各组间差异无显著性(P=0.053)。在重症患者中,平均剂量<80 mg/d组病死率为0.8%,80~159 mg/d组病死率为4.3%,160~319 mg/d组为12.7%,≥320 mg/d为55.6%,未用GCS者病死率为4.6%,各组间存在显著性差异(P<0.001)。
以未使用GCS组为参照,对各剂量组进行多因素回归分析显示,< 80 mg/d组的死亡相对危险(RR)最低(为0.077,P=0.0416),80~159 mg/d组的RR为0.994(P=0.9943),160~319 mg/d组的RR为3.940(P=0.1084),两组RR值与未用GCS组相比无统计学意义。≥320 mg/d组的RR高达23.217,死亡风险显著增加(P=0.0011)。
对不同GCS使用模式进行多因素回归分析显示,与起始剂量<160 mg/d、平均剂量<80 mg/d的模式相比,起始剂量<160 mg/d、平均剂量≥80 mg/d组死亡校正RR为49.707,增高显著(P=0.0017)。起始剂量≥160 mg/d而平均剂量≥80 mg/d组的RR为46.143,也有显著增高(P=0.0021)。起始剂量≥160 mg/d、平均剂量<80 mg/d组的RR值最低(<0.001),在但统计学上无显著意义。
以上结果提示,北京市SARS治疗中广泛使用了较大剂量的GCS。GCS平均剂量<80 mg/d可降低患者的病死率。在具体使用模式中,较佳的GCS使用模式为,开始给予较大剂量GCS,而后迅速减量并尽可能维持一个较低的剂量,应避免使用大剂量维持量。
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