 IBS从发病到治疗的思考
柯美云,北京协和医院消化内科教授,国际Rome Ⅲ专家委员会成员。
功能性胃肠病不仅在西方国家多见,在东方也很常见。肠易激综合征(IBS)是最为常见的功能性肠病。
我国IBS流行病学特点
我国IBS的发病存在地区差异,城市多于农村。男女之比为1∶1.15~1.34。IBS的发病年龄可见于各年龄段,有研究显示30~50岁为发病高峰。调查显示,IBS平均病程为7.6年(5~54年),这表明IBS为慢性功能性肠病。还有资料显示,在我国腹泻型IBS(IBS-D)更为多见,且春季好发。
IBS不是器质性疾病,但患者生活质量受影响
IBS是有腹痛和(或)腹部不适并与排便或排便习惯改变有关的功能性肠病。IBS症状谱广泛,我国资料表明,患者不仅有肠道症状,还有胃肠重叠症状,不少患者有胃肠道以外表现,很多患者还存在焦虑或抑郁状态,生活质量受影响。
虽然IBS患者的血生化检查正常,内镜或影像学检查也未显示结构上的异常,但肠道功能研究表明,IBS患者存在动力紊乱和内脏感知高敏。我国学者发现,患者末端回肠肥大细胞增多,肥大细胞周围神经元特异性纯化酶、P物质、5 羟色胺及降钙素基因相关肽表达增加,表明免疫系统与肠神经系统之间通路的活化可能与IBS发病有关。
IBS发病机制
IBS发病存在遗传和环境两方面因素。国外资料显示,单卵双胞胎发病率更高。我国北京和广州两个大规模的普通人群调研表明,IBS易感人群是肠道受过激惹或刺激的患者以及存在精神心理异常的患者。其中,感染后功能性肠病,尤其是IBS备受关注。此外,我国还有多家报道了精神社会因素在IBS发病中的重要作用。
IBS患者的脑-肠和肠-脑互动的异常构成了IBS发病的诸多环节。患者对直肠气囊扩张的内脏高敏能够增强脑岛皮质、额前皮质以及丘脑激活区域,应用功能性磁共振成像等技术可将其清晰地显示出来。而患者对恶性刺激或应激事件也会表现出内脏高敏。
从发病到治疗的思考
目前缺乏治愈IBS的特异性药物。药物仅可部分纠正病理生理状态,以缓解症状。但通过作用于单一受体的药物来改善IBS的病理生理状态,其作用非常有限,应采用联合治疗。我国还有研究报告中医中药治疗IBS,但仍需有良好设计的临床验证。
总之,应采取整体综合的个体化治疗方案,这包括:(1)患者应了解病情,参与治疗;(2)避免胃肠道不良刺激,改善胃肠道内环境;(3)调整心态,进行认知行为治疗,必要时行抗焦虑或抗抑郁治疗,这对重度IBS患者,可减轻症状,提高生活质量。
 感染后IBS的发病与治疗
Robin Spiller,英国Nottingham大学医学院教授,Gut杂志主编。
功能性胃肠病(FGID)是一个常见的良性疾病,是一系列临床重要综合征的组合。它以前的定义为缺少明显的结构或生物化学方面的病因,但胃肠道功能异常。随着我们理解的逐步加深,其定义也应改变。
肠应激综合征(IBS)是一个最普通的例子,我们将其定义为,以提示肠源性腹痛或腹部不适为特征的疾病[通过排便可以得到缓解和(或)与排便频率或排便性状的改变相关]。IBS在世界范围内的发病率为普通人群的5%~ 10%。我们对于这一疾病的理解受到临床认识不一致的限制,还受到非常重要且不断变化的心理因素的限制。大约有25%的IBS患者经受着多种医学上无法解释的症状(躯体症状)所带来的痛苦,他们受累及更为严重,而且至少对于那些直接针对脑部、而不是胃肠道的治疗应答良好,需将这些患者分开来考虑。
在感染性胃肠炎发生后形成的IBS,被称为“感染后IBS” (PI-IBS),通过一些危险因素的相关研究,我们已经能够获悉到很多。PI-IBS占IBS的 25%,PI-IBS的危险因素按重要程度排序,包括:①开始感染的持续时间;② 感染细菌的产毒性;③黏膜受损的程度;④女性;⑤疑病症或抑郁;⑥过去3个月中发生生活不良事件。
在由空肠弯曲杆菌及大肠杆菌O157感染所造成“旅行者腹泻”患者中,PI-IBD的发病率最高,而产毒性大肠杆菌和诺如病毒肠胃炎因其黏膜损伤程度较轻,其相关的PI-IBD发病率也最低。
黏膜活检的定量组织学检查提示,存在肠道局部低度炎症,既包括肠内分泌细胞,也包括巨噬细胞和肥大细胞的活化。这种炎症也能够在循环外周血单核细胞中检查到。组织活检可以显示炎症介质的释放,包括组织胺和5羟色胺(5-HT)。有学者在啮齿动物的肠标本中,检测到传入神经兴奋,这可以解释IBS中所有形式的内脏超敏反应特征。
PI-IBS是一个有价值的模型,它可以告诉我们,IBS不是单一原因引起的,每一个个体都需要进行仔细评估,从而辨别其心理和外周特征的作用。当IBS是躯体症状的一部分的时候,认识到这一点很重要,因为该部分患者可能对心理治疗或选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)的反应更好。通过对比,发现PI-IBS中存在过量的5-HT,并且对5-HT3拮抗剂有特别的反应。无抑郁的疼痛症状可能对低剂量阿米替林的反应最好。对于所有患者来说,仔细而耐心地询问病史,评估反应都是有益的。目前,还需要进行大样本的治疗相关临床试验。
现场讨论
问:PI-IBS是临床上常见的炎症改变,IBD也以肠道炎症改变为特征,只是更为严重,请问这两种炎症改变有何不同,为何有的患者为IBS,有的为IBD?
Robin Spiller教授:我认为关键因素是5 羟色胺(5-HT),虽然现在还没有明确的指标来区分这些患者,但应在这些患者中行5-HT检测,5-HT含量可能对其症状有一些提示作用。
问:肥大细胞在IBS发病中起非常重要的作用,但从治疗反应看,皮质激素的双盲治疗研究,特别是针对肥大细胞的治疗,效果并不是很肯定,问题出在哪里?您对IBS治疗有何展望?
Robin Spiller教授:关于针对肥大细胞的治疗,意大利学者的研究表明,食物过敏在IBS发病中有影响,但是在英国,食物过敏在临床上并不是IBS的一个主要因素。
治疗IBS的药物中有两种,一种是阿洛司琼,一种是替加色罗,最后因不良事件而撤出市场,此类药物的发展前景令人担忧。
关于IBS治疗,最安全、最有前途的应该是益生菌类,但在治疗时需确定患者肠道的优势菌群。现在有技术可通过检测细菌DNA来确定患者优势菌群。过去一提到IBS,经常会应用一些抗生素,这会破坏患者正常肠道菌群,导致其内环境紊乱。从长远来讲,肠道菌群的治疗应受到关注。
问:我们目前临床应用较多的是匹维溴胺、奥替溴胺和曲美布汀三种药物,您的评价如何?
柯美云教授:总体的来说这三种药都是有效的。我们在国内进行过相关试验,评价奥替溴胺治疗腹泻为主的以及便秘为主的IBS,结果表明均有疗效。关于匹维溴胺,似乎是对腹痛为主的患者更为有效,这是在与国际同行交流时得到的一些经验。在我们自己的一些试验中,也发现其对于腹痛和腹泻的为主的IBS患者是有效的。关于曲美布汀,我本人的经验不是很多。
问:IBS可分为以腹泻为主、便秘为主以及交替型三种,请问交替型IBS的病理生理基础是什么?
Robin Spiller教授:在IBS的患者中,腹泻为主、便秘为主及交替型IBS患者各占1/3。交替型患者有时表现为以便秘为主,有时表现为以腹泻为主,其症状往往是重叠的。
问:IBS患者5~10年的转归如何?IBS与IBD有何关系?
Robin Spiller教授:PI-IBS的转归比其他类型的IBS要好,一般在5年左右患者会恢复,其他类型IBS患者稍差一些,但随着时间推移也会缓解。几乎没有IBS患者发展到IBD。IBD发病有遗传因素起作用,如果家族中有IBD患者,其发生IBD的风险就会升高。此外,虽然IBS很难发展到其他疾病,但患者可能会存在精神方面的问题,如焦虑和抑郁等,应该给与足够的重视。
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