麻醉深度及其监测
上海交通大学医学院附属瑞金医院于布为教授:
1. 关于麻醉深度 麻醉通过使用药物,使患者意识达到可逆性的消失程度,即已进入麻醉状态。人的记忆分为内隐记忆和外显记忆,在意识消失和内隐记忆消失之间仍然有一段距离(即仍有麻醉深度的变化)。就意识而言,外显记忆的消失表明意识已丧失,即患者苏醒后已无法清晰回忆在麻醉期间所感受的刺激。大脑无法对所受到的刺激进行加工和储存,也无法在事后对这些刺激进行提取和复述。内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆,事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主,是无意识的产物。从这个角度出发,我们可以认为,意识消失就是全身麻醉的开始,意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否。
2.麻醉深度监测及临床意义
(1)意识的监测
随着计算机技术的进步,通过对原始脑电的快速计算和加工,逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术,如qEEG、边缘频率、中位频率、BIS、AEP index、麻醉熵、CSI、Narcotrend等等。BIS是目前使用最广泛的技术,小于50时即可认为意识已经消失。这与临床麻醉中观察到的静吸复合麻醉中达到稳定麻醉状态时BIS多在40~50之间是一致的。
(2)肌松监测
由于缺乏新的刺激,肌松监测目前进展不及麻醉其他要素的监测研究活跃。可能是因为目前所具有的技术已基本满足临床需要;也可能是肌松监测本身就不及意识和抗伤害感受监测重要,仅在麻醉恢复期作用明显。
(3)抗伤害感受的监测
随着意识监测的初步解决,人们逐步认识到,意识的消失只是麻醉的基础,只是镇静程度的监测,与临床麻醉所要求的深度并非一回事。因此近年来的研究重点逐步转移到抗伤害感受的监测上。但此部分尚无突破性进展,仍处于试验阶段。
(4)麻醉监测今后的发展
应用仿真技术,即模仿麻醉医生的判断处理过程,将现有的各项参数组合在一起进行综合判断,并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术,给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案,实现麻醉的最优化控制和自动控制。
对环状软骨压迫的重新思考
美国Doyle教授:全麻后意识消失和肌松药的应用抑制了患者的防御反射,因此易致患者误吸胃食管内容物。一般认为未免误吸,应使用Sellick手法压迫环状软骨。
1. 环状软骨压迫是否有效?
虽然环状软骨按压貌似一种可以预防胃内容物通过咽喉部简单的机械手法,但目前尚无随机对照试验对其有效性进行评估。而大量研究报告显示该技术无效,尽管施行了按压,仍然发生了误吸。有些研究甚至认为环状软骨按压实际上可能增加插管失败和反流的发生。
2. 压力应为多少?
文献报告对于意识消失的患者,建议施加30 N的压力。也有文献认为以44 N的力压迫环状软骨可有效的防止绝大多数成年患者发生胃内容物反流。
3. 环状软骨按压是否使临床气道管理复杂化?
环状软骨按压会阻碍喉镜置入口中,喉镜视野的质量通常会下降;对于呼吸暂停的患者,通常会导致插管时间延长。当喉镜插管失败后,首要解决的是通气问题,但环状软骨按压可能会增加通气困难。有研究认为,按压应仅限于那些真正的高危误吸患者。
4. 环状软骨按压可能有害吗?
(1)环状软骨按压被认为可增加喉罩和食管气管联合管的置入难度,按压期间实际上无法实施环甲膜切开术。
(2)食道破裂。由于发现活跃性呕吐的患者行环状软骨按压会导致食管破裂,Sellick修正了他在1974年提出的有关环状软骨按压的建议。但如果患者开始呕吐,到底是冒着发生误吸的风险解除按压,还是以食道破裂为代价继续保持按压,仍然是个悬而未决的难题。
总之,目前,尚无证据能证实其对患者是有益的,而有证据表明环状软骨按压可能对患者造成伤害。环状软骨按压可能涉及的问题包括:促进反流和呕吐,无法为误吸提供防护屏障,呕吐时如继续按压会导致食道破裂,阻碍通气,干扰会厌暴露,增加气管内插管、喉罩、食管气管联合管的置入难度和环甲膜切开的难度。尽管环状软骨按压可能仍旧是操作标准,但它还存在很多相关问题,使用时要意识到它的危险性。
无论何时,都要牢记,缺氧相关性病死率要远远超过误吸相关性病死率。
经血管内主动脉手术的麻醉
美国Schoenwald教授:传统腹主动脉瘤修复术是通过从耻骨到剑突的腹正中切口或经耻骨到左肋骨下缘的外侧切口,手术风险较大。主动脉瘤腔内修复术可最大程度降低这些风险,血流动力学变化及生理危象发生较少。
在透视定位后,通过运送装置从腹股沟切口将压缩的主动脉导管置入, 在动脉瘤的内腔展开到一定直径,减少血流对瘤囊的侧壁压。只要患者术前凝血状况良好,此类手术可在神经丛麻醉下完成。在区域麻醉状态下, 术后恢复室的患者能保持清醒,且生命体征稳定,没有明显不适。当然在麻醉过程中也有一些问题,需要事先考虑,包括实施手术的地点,外科术野的情况,血流动力学控制,最坏情况的准备, 转为开腹手术的可能性,血液动力学监测及麻醉方法的选择。
麻醉科医师应关注附着系统,因该系统的不同可能需要改变血液动力学的操控方法。在装置的置入和展开过程中有可能发生“风袋效应”,即当压缩支架脱离运送装置出鞘后,急速的血液将突然冲入塌陷的支架腔内,沿着主动脉轴线施加远端力,这有可能推动支架偏离预定位置。如有必要,这个问题可通过置入前和期间小心降低血压尽量避免。
重要的潜在并发症包括内漏,穿刺血管撕裂,动脉瘤破裂, 腹膜后夹层或导管鞘的隐匿性出血,置入错位和血管闭塞。上述任何一种情况都可导致快速失血或需要迅速开放修补。动脉瘤破裂比较少见。对于有经验的医生来说,需要开放修复的几率约为2% 。但因有可能出现紧急情况,所以必须做好应对最坏情况的准备。这就意味着在手术开始之前需要有创监测和足够的静脉通道。
据文献报告,支架置入的麻醉方法主要包括全身麻醉、椎管内麻醉和麻醉监护下的腹股沟局部麻醉。早期文献多讨论全身麻醉这与转为开放手术的几率较高有关。可能经腹膜后入路而摆放患者体位,清醒患者常感觉不适。对于有经验的外科医生,转为开放手术的几率不到2%,那么实施椎管内麻醉(硬膜外或连续蛛网膜下腔麻醉)就有其独特的优势。该方法可为外科医生提供安静不动的手术野,手术穿刺入口处(腹股沟)也能充分镇痛,应用的药物剂量较小,与患者可自由交流,且不需辅助呼吸。同时由于该麻醉方法有交感神经阻断作用,在需要时可满足控制性低血压的要求,而且在手术室外的其他地点易于操作,以提供术后镇痛。局麻镇静不能提供最佳的手术视野。
使用主动脉内支架行主动脉瘤腔内修复术正日渐风行,这种微创方法已被证明可有效降低动脉瘤修复急性期患病率和死亡率,减少患者重症监护和病房住院时间以及失血。
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