分叉病变
Crush技术可明显降低冠脉分叉病变再狭窄率,但通常要求导引导管能同时送入2枚支架,故需选择7F或以上导管。而经桡动脉途径PCI常用6F导管,一定程度上限制了Crush技术的应用。近来一些可经6F导引导管完成的改良Crush技术突破了这些限制。
Balloon Crush(Step Crush)与经典Crush的唯一区别在于支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管(SB)预置支架并突入主支血管(MB)3~5 mm,MB放置球囊并覆盖SB支架突入部分;随后释放SB支架回撤球囊,扩张球囊挤压支架突入部分;送入MB支架并完全覆盖SB支架突入部分,释放支架;再次送导丝经MB支架侧孔入SB,沿导丝送入球囊扩张SB开口部MB支架网眼;最后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。该技术只要求导引导管能同时容纳1个球囊和1枚支架,因此可经6F导管完成。
DK Crush 在MB支架释放前增加一次球囊对吻扩张,之后步骤与Balloon Crush相同。第一次对吻扩张后不仅修复变形的SB支架口,且当MB支架释放后,SB开口仅有一层支架壁,易于进行再次对吻扩张。
Reverse Crush(Internal Crush)主要用于必要性支架术,即当MB置入支架后SB情况不理想时选用。首先释放MB支架,将导丝经MB支架侧孔送入SB,沿导丝送入SB支架且其近端突入MB3~5 mm,暂不释放;再将球囊送至MB并覆盖SB支架突入部分;释放SB支架并回撤支架球囊;随后MB球囊高压扩张挤压SB支架;沿导丝送入球囊扩张SB开口部支架网眼;交换导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
TAP(T and small Protrusion)是Columbo教授在2006年经导管心血管介入治疗(TCT)会议上提出的新技术。其基本操作与Reverse Crush类似,MB置入支架后,如需在SB置入支架,则SB支架只突入MB约1 mm,同时MB球囊高压挤压突入段并作对吻扩张。Columbo教授报告该技术最新随访结果优于其他双支架技术。
法国医师Morice在2006年欧洲巴黎血运重建会议(EuroPCR)上指出,双支架技术的临床效果并不优于单支架,单支架技术能解决的病变远期效果优于复杂技术。因此,尽管分叉病变可由上述改良Crush技术治疗,但目前仍主张选用简洁技术。
慢性完全闭塞病变
处理慢性完全闭塞(CTO)病变多选用7F~8F导引导管经股动脉途径PCI以提供较强的支撑力,因此CTO病变曾被认为是经桡动脉途径PCI的“禁区”。近年研发的“5F in 6F”子母导引导管、各种微导管及long-tip型导管支撑力均较强,使经桡动脉PCI处理CTO病变成为现实。
“5F in 6F”子母导引导管是具有双层支撑的特型导管,子导管可伸出母导管以达到深插导管增加支撑力的目的。其尖端为Judkins型,对冠脉开口部的损伤明显小于Amplatz型或long-tip型。Takahashi等在模拟迂曲冠脉病变的模型中测试其支撑力,显示子导管伸出母导管0 mm时支撑力大于单用6F导管(72.0 gf对63.1 gf,P<0.01),伸出5 mm时支撑力大于单用7F导管(106.5 gf对96.7 gf,P<0.01),伸出10 mm时支撑力约为120 gf。应用该导管经桡动脉途径PCI治疗CTO病变的闭塞通过率接近90%。
CTO病变闭塞段迂曲明显,常需尖端柔软的微导管的导向和支持,同时也利于多个导丝的更换。目前常用的微导管有Terumo公司Finecross、Cordis公司Transit及Boston公司Excelsior等。Finecross微导管远端外径仅1.8 F,小于Transit等常用微导管(外径2.3 F),尤适于逆向导丝技术。
long-tip型导引导管管腔较Judkins型更大,自主动脉壁获得的支撑力可传到导管头端,与对侧动脉壁线性接触提供更强被动支撑力,同时适合深插技术而增强主动支撑力,特别适合左冠状动脉CTO病变。其缺点是易造成冠脉开口血管壁夹层,当病变位于冠脉开口及近段时更易发生。
CTO病变PCI操作难度大,术中常需大管腔应用多种复杂技术及介入装置,因此仍首选经股动脉途径。
急性心肌梗死
经桡动脉途径PCI的优势在于桡动脉位置表浅,无重要神经血管伴行,可明显降低术后出血及血管并发症,且不影响抗栓药物应用。
TEMPURA是第一项比较经桡动脉途径和经股动脉途径急诊PCI的随机对照研究。结果显示,与经股动脉相比,经桡动脉途径再灌注成功率、严重出血并发症、主要不良心脏事件(MACE)、导引导管的应用及造影剂用量无显著差别,而手术时间显著缩短。
我们观察184例发病12小时内急性心肌梗死(AMI)经桡动脉途径急诊PCI的安全性和可行性。结果显示,与经股动脉相比,经桡动脉途径手术穿刺成功率、术后冠脉血流TIMI分级3级率、从麻醉到首次球囊扩张时间及手术时间无显著差异,而术后穿刺相关并发症显著减少。
经桡动脉途径PCI存在解剖变异导致入路失败、导引导管支撑力相对不足和易发生上肢动脉痉挛等诸多问题。并且该技术技巧性高,学习曲线较长。但随着介入技术提高和器械的完善,其适应证不断拓展,相信不久的将来会得到更广泛普及,在冠心病介入治疗领域发挥重要作用。
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