非固醇类抗炎药(NSAID)是目前临床治疗关节炎应用最广泛的三类药物之一,其中非选择性NSAID的应用历史更悠久, 已超过100年。然而,这类药物的疗效和安全性一直是临床医师关注的焦点。
众所周知,NSAID在减轻亿万患者病痛的同时,也带来了一些不必要的痛苦和经济负担。以美国为例,治疗骨关节炎和类风湿关节炎等引起的不良反应可导致美国每年有较大的直接和间接经济损失。客观说来,NSAID引发的药物不良反应使其在临床应用方面受到一定程度的限制。NSAID引起的不良反应主要涉及到胃肠道、心血管、肾脏、肝脏等器官或系统。其中,胃肠道刺激和组织损伤较常见(图1)。
其实,胃肠道安全性是NSAID的百年难题。NSAID在发挥其抗炎镇痛作用的同时,难免引起一些不良反应,因为其作用机制都是抑制环氧合酶(COX)。1996年,全球医师广泛接受了COX异构体理论。当时认为COX分为生理作用的COX-1和病理作用的COX-2;NSAID抑制COX-2产生抗炎镇痛作用,而抑制COX-1则产生副作用,包括最常见的胃肠道不良反应。在该理论背景下,昔布类NSAID(特异性COX-2抑制剂)于1999年问世,代表药物为罗非昔布和塞来昔布。
但随着对COX异构体理论的认识,人们逐渐发现初期的COX异构体理论存在偏差,因为COX-1也参与了炎症反应,而COX-2也具有重要的生理功能。同时有临床研究也支持了这样的结论:在胃肠道安全性方面,昔布类NSAID并未超越非昔布类NSAID。[Scand J Gastroenterol 2007,42(8):923]
然而,NSAID的胃肠道安全性问题并非不可控。一项大型荟萃分析综合评估了NSAID药物随时间变化的胃肠道并发症危险。方法是先进行系统、详尽的文献搜索。文献的纳入标准为:随机对照研究或对照研究,时间持续5~1825天,有NSAID主要或次要不良反应评估,出版物从1985年1月到2003年1月。共527项研究纳入该荟萃分析。结果显示,在所有随机对照研究中,与未使用吲哚类衍生物者相比,使用者具有更显著的NSAID药物相关胃肠道并发症危险(RR:2.25),比其他NSAID药物(萘普生RR : 1.83,双氯芬酸RR:1.73,吡罗昔康RR:1.66,美洛昔康RR:1.24 )都高,危险最低的是布洛芬(RR:1.19)。吲哚美辛服用者在第14天相对胃肠道并发症危险达到最高,而其他的NSAID相对较好,最高危险出现在第50天。显著的附加危险因素包括年龄、剂量和潜在疾病。
因此,不同NSAID的胃肠道危险不同。使用NSAID时应尽量选择安全性好、危险低的药物,如布洛芬等。根据不同的临床特点选择不同的用药策略,这样可以最大程度地避免不良反应的发生,发挥其卓越的临床疗效。(Ann Rheum Dis 2004,63:759)
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