哮喘临床表现多样,患者从婴幼儿到老年人,年龄跨度大,男女之间也存在差异;哮喘的致病因素复杂,包括基因和环境的相互影响,每个个体致病的原因都不完全相同,所以哮喘的治疗也比较复杂,目前强调哮喘的治疗应个体化。
婴幼儿哮喘常常与呼吸道感染而导致的过敏反应密切相关,Sigurs等的研究提示,婴儿期呼吸道合胞病毒性(RSV)支气管炎是小儿发生哮喘的重要危险因素。2006年 Llli等发表于Lancet的文章提示,以气道高反应性和肺功能损伤为特征的学龄儿童慢性哮喘是由3岁前持续的过敏性气道炎症而引起的。Volovitz等的研究表明,RSV感染引起的严重支气管炎症是由病毒抗原引起、IgE介导的气道高反应性和CysLT引起的气道闭塞而造成。
由此可见,病毒性支气管炎症和过敏性炎症反应造成婴幼儿气道高反应性、气道重塑和慢性哮喘,而LTRA可以同时阻断病毒性支气管炎症反应和过敏性炎症,因而可有效应用于哮喘儿童的治疗。Bisgaard等进行的PREVIA研究也证实,采用孟鲁司特口服可以显著降低2~5岁哮喘儿童的急性加重率(与安慰剂相比下降31.9%)。
那么,在青春期和成年哮喘患者的治疗中,LTRA的地位如何呢?GINA 2006版推荐的哮喘阶梯治疗第二级中,LTRA是除ICS外唯一被推荐可作为哮喘单药长期治疗的药物。第三级有A级证据的治疗选择包括低剂量ICS+长效β2受体激动剂(LABA),低剂量ICS+LTRA及中、高剂量ICS。在第四级有A级证据的治疗选择包括中、高剂量ICS+LABA和中、高剂量ICS+LTRA。目前LTRA在哮喘治疗中的地位已经得到很大的提升。
那么,LABA+ICS与LTRA+ICS谁优谁劣呢?Nelson等的研究和Fish等的研究提示,在原先对β2激动剂有良好反应的患者中,LABA+ICS比LTRA+ICS取得更好的肺功能改善和症状控制。然而,LABA+ICS治疗组与LTRA+ICS组之间患者发生哮喘急性加重的危险并不存在差异。多项研究提示,对于运动引起的哮喘患者,孟鲁司特的疗效高于沙美特罗;而在哮喘急性加重的控制方面,孟鲁司特单药治疗可有效减少哮喘的急性加重,而沙美特罗没有这个作用。
IMPACT研究比较了孟鲁司特+氟替卡松及沙美特罗+氟替卡松在预防成人哮喘急性发作中的作用,结果发现,2组患者1年内出现超过1次哮喘发作的比例分别为20.1%及19.1%(P=0.638);在治疗48周后与基线相比的夜间惊醒率两组无明显差异。
有研究提示吸烟男性的CysLT合成明显增加,并与每天吸烟支数成正比。Lazarus等的研究也提示,吸烟的哮喘患者对ICS的反应减弱,相比而言,采用孟鲁司特治疗的患者临床转归有明显改善,提示孟鲁司特在这一特殊人群可能存在明显优势。
综上所述,LABA与LTRA各有其优势,首先,LTRA可作为哮喘单药控制的一个选择,这是其较LABA的一个显著优势。其次,在婴幼儿、运动诱发的哮喘患者及合并有过敏性鼻炎的患者中,LTRA较LABA存在明显优势;而在原先就对β2激动剂有良好反应的患者中,LABA疗效更佳。对于吸烟患者,目前尚无资料显示这两组药物之间的疗效差异,但有研究提示哮喘患者采用LTRA治疗取得较好的临床转归。
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