虽然PCI术后支架断裂的发生率在绝对数字上低于其他并发症,不过一旦发生则非常棘手。上海市第一医院周国伟主任和瑞金医院张奇博士先后介绍了2例支架断裂的病例。
病例1 患者在药物洗脱支架(DES)置入后迟发血栓形成,前降支支架断裂。该患者前降支极为扭曲,霍勇教授甚至用“Zigzag”来形容。在造影图像上支架断裂处发生错位,支架断裂的诊断是很明确的。
剖析
颜光烈教授:支架置入后短期发生断裂是产品质量问题,应向生产厂商反映。从美敦力公司的报告来看,起搏器存在质量问题的比例是万分之一,那么支架断裂的比例(0.8%~1.8%)就显得很高了。
葛雷教授:支架断裂应一分为二地看待,质量固然重要,但还要对冠脉血管的特点作一评估。一般来说在桥血管和右冠脉拐弯处发生断裂的几率较高,而且结构设计不同的支架,金属疲劳的情况也是有差异的。据韩国不完全统计的数据显示,支架断裂的发生率为2.6%。
病例2 46岁男性,因“不稳定性心绞痛”入院。冠脉造影示右冠脉(RCA)严重狭窄,于RCA置入Firebird支架1枚和Cypher select支架2枚。患者15个月后再发胸痛,复查冠造显示原支架内未见再狭窄,但RCA中段有新发病变,遂行二次PCI,分别于RCA远段、近中段、近段各置入1枚Cypher支架。患者10个月来病情平稳,常规复查造影时发现RCA中段有狭窄,行血管内超声(IVUS)示支架贴壁良好,但见支架内有50%的狭窄。报告者认为,狭窄部位为双层支架空隙处单层支架断裂后形成的中间错开处,发生狭窄的原因可能为在心动周期中RCA单层支架不能承受收缩期、舒张期产生的压力所至。虽然影像上RCA中段有狭窄,但患者目前无任何症状,所以未作进一步处理,密切随访。
剖析
何青教授:双层支架空隙处的单层支架在心动周期中能承受的压力有限,再加上内膜损伤、金属疲劳等,极易发生支架断裂。断裂的支架可能穿破内外膜引起心包填塞,甚至猝死。所以一定要追究其断裂原因,不能轻视。
黄超联教授:Cypher select支架在X线下是比较清楚的,但有些支架断裂在X线下不易发现,要通过IVUS来判断。而IVUS尚未普及,因此存在漏诊的可能,由此看来支架断裂的发生率应不止2.6%。从支架结构看,可分为管状支架和网状支架,较长的网状支架在冠脉弯曲处较易发生断裂。断裂后支架金属丝可深入内膜甚至外膜,存在极大的隐患,其严重后果有血栓、心包填塞和猝死等。所以,对患者自身的判断和对支架特性的了解是防止支架断裂的有效方法。
高宪立教授:对于支架断裂但未出现任何症状的患者应继续密切随访。在断裂的支架处再置入支架未必是很好的选择。支架断裂的机制尚有待研究。
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