(续8月9日A10版)
活血祛瘀中药对脑梗死的治疗效果已获得普遍认可,在此基础上发展而形成的通络祛瘀疗法,除了保持活血化瘀对脑部血络的疏通作用外,还可通过其通脉络成分对脑部神经网络起宣通作用,以改善神经组织结构的缺血保护、耐受与修复,调适神经细胞的功能代谢,从而进一步提高神经功能的康复水平。通心络胶囊是此类药物的代表方,它是以中医络病理论为基础研制而成的,其组方包括人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等,具有益气活血、通络止痛等功效。对于卒中恢复期患者的治疗,应用通络化瘀药物早已成为共识,通心络胶囊对缺血性卒中患者恢复期的良好疗效也已通过广泛的临床观察得到证实。
为进一步提高缺血性卒中患者的临床疗效,必须从干预脑梗死后缺血瀑布的多个环节入手。从中医络病理论的角度考虑,在发病早期,应尽快开通被痰瘀闭阻的血络,同时宣通因脑部血络闭塞而随之闭阻的脑脉(即神经网络),如此双管齐下才能最大限度地挽救受损脑组织的血液循环和神经组织结构,为最终的功能康复奠定决定性基础。此理论性设想与现代卒中治疗研究中及时阻止缺血瀑布的认识不谋而合。以往的临床经验已经显示,患者在缺血性卒中急性期开始应用通心络,可以获得良好疗效。本试验旨在通过前瞻性临床观察以从多方面评价急性期早期使用通心络的客观疗效。
肢体肌力的恢复水平是常用的衡量卒中患者康复程度的基本指标。本研究采用关节肌力评价疗效比较(Lovett六级肌力评分法)显示,在急性期脑梗死确诊后即时(脑梗死急性期的第1天)接受通心络(治疗Ⅰ组)连续治疗半个月的患者,在恢复期开始就已显现出肢体肌力恢复的优良效果,其疗效与急性期仅接受常规处理配合川芎嗪的对照组患者相比差异显著。到恢复期末,通心络治疗Ⅰ组与对照组患者肌力评分的差异不但保持,而且其积分水平均值相差越来越大。通心络治疗Ⅱ组患者,虽然在脑梗死急性期的第7天才开始接受通心络治疗,但亦显示了肢体肌力恢复的较好疗效,且与对照组相比差异显著,但其恢复期四个阶段的肌力评分水平均低于通心络治疗Ⅰ组。这说明脑梗死发作时即时接受通心络治疗的患者最后的肌力康复状况最佳。
肢体运动功能与日常生活能力的评分是衡量卒中患者康复水平的更全面的综合性标准。评分水平与生活质量呈正相关。本研究结果显示,在脑梗死急性期应用通心络的两个治疗组患者最终的运动功能与日常生活能力均明显优于对照组。至观察期末,通心络治疗Ⅰ组患者的平均积分和日常生活能力的最终评分水平均普遍高于治疗Ⅱ组,组间差异显著。这可能提示,在患者急性期的前1周给于通心络治疗,可使脑组织受损的范围和(或)程度普遍降低,其机制尚待进一步明确。从中医络病学角度可理解为,通心络具有较迅速化瘀通血络与通脉络开脑窍的作用。从现代药理学分析显示,这除了与通心络具有抗凝、抗栓,缩小缺血半暗带,保持缺血受损微循环血管内皮网络结构及促进核心坏死区较快吸收相关外,还可能与通心络可增强缺血区神经元的耐受性与促进缺血损伤的修复等复杂机制有关。
本研究专门针对患者上肢与下肢功能的评价结果与对其肌力评价的结果一致,其评价结果显示两个通心络治疗组的疗效均优于对照组。上下肢运动模式的较好水平无疑对改善患者的生活质量大有裨益。在对患者的言语功能评价中,虽然结果显示通心络治疗Ⅰ组仅在口语表达、阅读和复述方面与对照组有显著差异,但其他各项亦有评分改善的趋势。若能大样本观察,确立通络法的早期应用对提高言语功能恢复的临床价值,将能更好地探讨中医通络方法对缺血性脑卒中患者言语表达相关神经的恢复和上肢包括手指精细动作的神经调节,以及肌肉协调性改善的促进程度。今后尚须扩展观察群体,以明确通心络对缺血瀑布的多靶点作用,以及对高级中枢如皮层等区域的保护作用。
结论
本研究结果显示,对于缺血性卒中急性期患者,予以通心络胶囊治疗,可以获得比常规治疗更早的临床症状与体征改善,从而使患者恢复期终末的功能康复水平得到明显提高。其具体表现在患者运动能力、日常生活能力以及言语功能等多方面的恢复程度。这可能提示,通心络应对缺血瀑布有较广泛的作用环节。此临床研究结论符合通心络胶囊益气活血通络之功效,这可能与其降低血管内皮素水平[7],解除血管痉挛,扩张血管,改善血液循环[8],降脂抗凝,抑制血小板聚集和黏附[9],降低血液黏度[10]等药理作用的复合增效效应有关。通心络可能促进病灶缺血半暗带血流灌注与神经元恢复,提高血管内皮与神经元的缺血耐受能力,促进病灶稳定及迅速吸收,从而最大限度地挖掘机体病损区神经功能恢复的潜力,以达到远期功能康复的较高水平。
参考文献
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表9 三组患者治疗前后血脂及微循环变化比较
组别 时间 血脂变化 凝血指标
TC TG HDL-C LDL-C PT PT-INR APTT FIB
治疗Ⅰ组 治疗前 6.3±1.3 2.3±0.3 1.1±0.2 3.9±0.8 12.5±0.5 0.9±0.2 25.8±10.2 3.3±1.1
(n=60) 治疗后 5.0±1.8 1.6±0.6 1.1±0.1 3.0±0.9 13.6±1.4 1.0±0.2 33.6±11.1 2.9±0.8
治疗Ⅱ组 治疗前 6.5±1.1 3.0±0.3 1.2±0.3 4.1±1.1 11.9±0.8 0.9±0.1 34.8±11.6 3.0±0.9
(n=60) 治疗后 4.8±1.2 1.8±0.5 1.0±0.4 3.5±1.3 14.1±0.9 1.2±0.2 38.2±10.8 3.1±1.1
对照组 治疗前 6.5±1.4 2.9±0.6 1.2±0.2 4.0±1.5 11.8±1.5 1.0±0.3 35.9±12.7 2.9±0.7
(n=30) 治疗后 5.4±1.0 2.6±0.4 1.0±0.1 3.8±1. 13.6±1.3 1.1±0.3 37.5±12.1 3.2±1.2
TC为总胆固醇(mmol/L),TG为甘油三酯(mmol/L),HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L),LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L),PT为血浆凝血酶原时间(s),PT-INR为国际标准化比值,APTT为活化部分凝血活酶时间(s),FIB为血浆纤维蛋白原(g/L)。
表10 三组患者治疗前后血液流变学比较
组别 时间 高切黏度 低切黏度 血浆黏度 血细胞比容
治疗Ⅰ组 治疗前 6.8±0.5 10.5±0.5 2.9±0.4 47.9±3.4
(n=60) 治疗后 4.8±0.4 8.1±0.7 2.0±0.5 40.2±1.3
治疗Ⅱ组 治疗前 6.6±0.5 11.5±0.5 2.8±0.3 50.2±3.6
(n=60) 治疗后 4.8±0.4 8.9±0.6 2.1±0.4 41.1±1.8
对照组 治疗前 5.8±0.5 10.9±0.6 2.8±0.3 48.7±2.6
(n=30) 治疗后 4.8±0.2 9.6±0.4 2.5±0.4 45.2±2.8
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