2007年4月28日至5月5日,美国神经病学会(AAN)第59届年会在波士顿召开,会议对目前神经病学临床及基础研究的众多热点问题进行了广泛讨论。我们特邀四川大学华西医院周东教授等对会议的主要内容进行了总结,详见B5-B7版。
脑血管病研究进展
危险因素
荷兰的一项前瞻性队列研究对4937名被调查者进行了平均时间为10.2年的随访后发现,肾小球滤过率(GFR)最低组发生卒中的危险比最高组高14%,低GFR是出血性卒中(但非缺血性卒中)的重要危险因素。
女性发生缺血性卒中的年龄、类型与男性有明显差异,而Erica等发现,卒中危险因素也存在性别差异:男性患者糖尿病、冠心病、吸烟、嗜酒和肥胖的发生率高于女性,而总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平则低于女性。这可能对一级、二级预防决策产生一定影响。但该研究同时发现,卒中后的功能转归主要受年龄和病情严重程度的影响,而不受性别因素的影响。
Poisson等发现,短暂性缺血发作(TIA)患者发病后立即住院治疗,其发生卒中的危险低于那些仅在急诊接受治疗后回家的患者,因此建议TIA患者发病后住院治疗以预防近期卒中。
二级预防
几项与SPARCL研究相关的报告,进一步证实了他汀类降脂药物对于卒中复发的二级预防作用。主要内容包括:①新近发生卒中或TIA而无冠心病史的患者接受阿托伐他汀80 mg/d治疗,若1个月后LDL-C水平下降10%,则卒中和主要心血管事件发生率分别下降4%和7%;②上述治疗对于新近发生卒中或TIA患者预防再次卒中及心血管事件的作用无性别差异;③对于既往有颈动脉狭窄病史的患者,上述治疗可显著降低卒中、心血管事件和血运重建术(包括颈动脉内膜剥离术)发生率;④对于非心源性栓塞性卒中且无冠心病史的患者,上述治疗不仅能使再次卒中发生率降低16%,还可使冠心病发生率降低近40%;⑤尽管既往研究发现他汀类药物可增加出血性卒中发生率,但Goldstein等并未发现该药与出血性卒中的其他危险因素之间存在相互作用。
遗传学研究
Xu等发现,缺血性卒中患者血液中一些特定基因的表达不同于正常人群,而这些基因表达在动脉性栓塞和心源性栓塞所引起的卒中患者间亦存在差异,提示基因检测可用于缺血性卒中的诊断和病因学研究。
Meschia等在ISGS研究中发现,磷酸二酯酶4D(PDE4D)基因的变异与缺血性卒中临床表现的严重程度相关。Nishigaki等发现,携带线粒体单倍体表型A的日本妇女发生动脉性栓塞性脑梗死的危险增加。这些研究将有助于卒中的个体化预防和治疗。
治疗
治疗指南认可卒中发生后6~8小时内经动脉内溶栓行血管内再通治疗,而FDA也认可通过血管内血栓切除术行血管内再通治疗。Nazliel等报告,血管内再通治疗对急性缺血性卒中有较好的临床疗效。经动脉内溶栓或动静脉复合溶栓治疗7天后,需治疗2人才能使1人的改良Rankin评分提高1分或更多,而要使1人获得非残疾性功能转归需治疗3人。
Flaster等回顾了其所在医院10年来给80岁以上患者行静脉内溶栓治疗的情况。尽管高龄患者的病情重于低龄患者,经溶栓治疗后的功能恢复也比低龄患者差,但高龄并未增加颅内出血和院内死亡危险。这类患者行静脉溶栓的利弊究竟如何,尚须行对照试验来权衡。
Martin-Schild等总结了258例在组织型纤溶酶原激活物(t-PA)静脉溶栓前接受不同降压干预的患者发生症状性颅内出血的情况:t-PA静脉溶栓前使用尼卡地平没有增加症状性颅内出血危险;对血压高于185/110 mmHg的患者,用尼卡地平降压能使更多患者有接受t-PA治疗的可能。他们认为,指南中对静脉溶栓前的血压要求依据不足且过于严格。
Acosta等的荟萃分析发现,目前对蛛网膜下腔出血患者预防性使用抗癫痫药有一定的主观性,可能造成患者住院期间发热及3个月后恢复不良,因此,尽管蛛网膜下腔出血患者发生癫痫性发作的危险增加,但预防性使用抗癫痫药是否有益,尚须前瞻性研究来证实。
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