范维琥, 中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会上海分会心血管病专业委员会副主任委员,复旦大学附属华山医院教授。
近年来的研究已经证实,冠状动脉粥样硬化斑块破裂是急性冠脉综合征(ACS)的主要发病原因。炎症反应可使斑块趋于不稳定状态,易发生斑块破裂,从而促进血栓形成和血管闭塞。因此,发现并治疗不稳定斑块具有重要的临床意义。
目前,人们公认的识别冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的检测手段包括:血管内超声和血管内镜,但由于其价格昂贵和操作技术复杂而不能得以广泛开展。因此,临床研究中常选择外周血中可反映斑块内炎症过程的特征性血清学指标来预测发生冠心病事件的危险性。通过这种预测手段可能有助于指导ACS的防治工作。
一、炎症性不稳定斑块的临床血清学指标
血清炎性标志物主要有:
1.可溶性细胞间黏附分子(ICAM-1):对内皮细胞具有趋化作用。 可溶性血管细胞黏附分子(VCAM-1)是调节黏附作用的重要因子,它可造成血小板与各血管组织成分黏附形成血栓,从而引发ACS。
2.C反应蛋白(CRP):是一种非特异性炎症反应标志物,在ACS患者中,CRP水平的高低与预后相关。
3.基质金属蛋白酶(MMP): 作为强大的蛋白酶几乎可以降解所有的细胞外基质。MMP在动脉粥样硬化斑块内的活性增加使纤维帽内的胶原纤维等结缔组织降解增多,以致纤维帽变薄,易破裂,形成不稳定斑块,最终导致ACS的发生。
4.选择素:是新近发现的炎症细胞因子,可介导白细胞的黏附和聚集,并参与动脉粥样硬化的形成。
5.其他标志物:纤维蛋白原(FIB)在ACS的病理过程中起着重要的作用。Ernst进行的流行病学研究表明,FIB与致死性和非致死性急性心肌梗死之间存在明显的关系。在所有发生临床心血管不良事件的患者中,一半以上都有FIB水平升高。 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种降解物质,只有在体内发生血栓病变且伴有继发纤溶亢进时才有显著变化。因此,血浆D-二聚体水平的升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成的标志之一 。
二、麝香保心丸抑制炎症反应的研究进展
麝香保心丸是根据祖国医学芳香温通、益气强心的原则,选用人参、麝香、苏合香酯、冰片、肉桂、蟾酥、牛黄等提炼而成的中成药。芳香温通治疗侧重于对“脉”的作用。现代医学证实,麝香保心丸具有保护血管内皮、减少脂质浸润、抑制炎症反应等对血管壁的保护作用,对稳定动脉粥样斑块和阻遏动脉粥样硬化的进展有重要意义。
徐立新等选取治疗组和对照组各44例患者,对照组服用冠心病常规治疗药物,治疗组在此基础上加用麝香保心丸,每次2粒,1日3次,共治疗6个月。结果显示,治疗组患者血清E-选择素、P-选择素、SICAM-1、SVCAM-1水平显著下降(表1)。
洪永敦等将41例颈动脉粥样硬化患者随机分为治疗组和对照组。治疗组的31例患者接受麝香保心丸加西医常规治疗;对照组的10例患者采用西医常规治疗。两组患者均连续治疗6个月。结果显示,治疗组治疗后CRP、FIB、D-二聚体水平均较治疗前有显著下降,并且亦低于对照组治疗后(表2)。
李天奇等进行的动物研究表明,虽然麝香保心丸可以促进心肌梗死心肌的血管新生,但它却可以降低粥样硬化斑块内CD34、血管内皮生长因子(VEGF)及MMP3的阳性面积,并抑制斑块内胶原增生,从而起到抑制粥样硬化斑块内血管新生的作用(表3)。
麝香保心丸具有宽胸理气、芳香开窍以及温通等作用,在临床中的应用已近30年。既往的研究表明,麝香保心丸可以扩张冠状动脉,改善冠脉血流量,减慢心率,降低心肌耗氧量,增加全身和心脏的耐缺氧能力,并有降低血压的作用。由此可见,麝香保心丸可以减少冠心病心绞痛的发作次数,也可以缩短发作持续时间。
近几年随着研究的不断深入,越来越多的证据表明,麝香保心丸可有效抑制动脉壁炎症反应,并且对冠心病患者血管内皮细胞有明显的保护作用。炎症反应影响着动脉粥样斑块的稳定性,由于炎性细胞的参与,使得斑块发生破裂、出血,继而形成血栓和血管阻塞,最终导致ACS的发生。通过临床观察,麝香保心丸可以明显抑制血管的炎症反应,早期和长期干预对延缓动脉粥样硬化进展、保护冠状动脉、维护心肌的正常血供起积极作用。
表1 治疗后两组患者血清E-选择素、P-选择素、SICAM-1、SVCAM-1的水平
| |
E-选择素 |
P-选择素 |
SICAM-1 |
SVCAM-1 |
| |
(ng/ml) |
(ng/ml) |
(ng/ml) |
(ng/ml) |
| 治疗组 |
7.8±3.6 |
232±57 |
147±37 |
1932±464 |
| 对照组 |
9.9±3.4 |
297±51 |
203±33 |
2354±535 |
| t值 |
2.8131 |
5.6372 |
7.4924 |
3.953 |
| P值 |
<0.01 |
<0.01 |
<0.01 |
<0.01 |
|
表2 两组患者治疗前后CRP、FIB、D-二聚体水平
| 组别 |
例数 |
时间 |
CRP(mg/L) |
FIB(g/L) |
D-二聚体(μg/L) |
| 治疗 |
31 |
治疗前 |
21.3±6.0 |
5.2±1.2 |
528±54 |
| |
|
治疗后 |
8.0±2.2**△ |
3.3±0.7*△ |
327±51*△ |
| 对照 |
10 |
治疗前 |
21.0±5.0 |
5.1±1.0 |
530±56 |
| |
|
治疗后 |
19.5±5.0 |
4.7±0.9* |
526±50 |
|
注:与本组治疗前比较:*P<0.05,**P<0.01;与对照组治疗后比较:△P<0.05
表3 药物干预4周后各组的免疫组织化学染色面积(%,x±s)
| 组别 |
CD34 |
VEGF |
MMP3 |
| 对照组(8只) |
20.39±5.96 |
20.14±6.15 |
16.30±5.96 |
| 辛伐他汀组(9只) |
15.24±3.34* |
13.35±7.27* |
11.24±2.81* |
| 麝香保心丸组(8只) |
13.85±2.97* |
15.23±2.93* |
11.52±4.97* |
|
注:与对照组比较,*P<0.01 |
