 脊柱外科手术近年得到了很大的发展,但是由于脊椎手术本身特点及脊柱的结构复杂,手术难度和危险性很高。许多手术需要进行复杂的立体操作,这些操作在非可视的情况下进入脊柱的腹地,会进一步增加手术的风险性,如椎弓根固定、寰枢椎关节间固定(Magerl术)及经后路椎体截骨矫形等。因此,更可靠、更安全的智能技术成为大家追求的目标并逐渐变为现实。智能手术首先变为实用技术的是计算机导航系统。随着该技术的逐步发展完善,已显示出精确定位的明显优点,提高了手术的安全性,并且术中X线照射量大大减少。因此越来越多的脊柱外科医师认可并接受了该项技术。
 现代脊柱外科计算机导航系统主要使用的是红外线光学导航,该系统分辨率高,可以三维定位,不受手术室内其他设备的干扰。但是也有一定局限性,需要有光学观感设备随时交换信息,不能直接面对阳光。导航系统一般有两种模式:①C型臂透视二维图像导航。②CT三维图像导航。二者各有优缺点。透视导航法可以达到虚拟透视的效果,但是其受到透视图像本身的限制,阅读脊椎二维透视图像需要一定的临床经验,在细小的颈胸椎或严重畸形的椎弓根较难把握精确的置钉角度。该导航系统主要适用于较粗大的腰椎椎弓根手术,尤其是多次手术后的病例,局部解剖标志结构不清,应用导航系统省时且更准确。三维导航操作直观形象,可以精确引导置钉的角度和深度。在高风险的颈胸椎后路内固定手术或对于严重畸形病例,术中透视常不理想,难以判断螺钉置入的准确性,尤其适用该技术。CT导航系统可以进行术前计划,了解椎弓根形态有无变异,设计螺钉型号和置入方向。但患者CT资料只能在术前获取,如术中体位变化明显,则虚拟三维图像不能真实反映三维关系,有误导术者的可能。而且在点注册的过程中,因为参考点选择和人工操作的误差,增加了手术时间并有可能降低导航精确度。
自2005年11月开始,我院脊柱外科将一种新型的导航模式——Iso-C 术中即时三维导航应用于临床。该技术所使用的导航影像数据由电动C型臂在术中即时影像三维重建获取。C型臂自动连续旋转190°采集100幅数字点片图像并自动重建三维图像。将图像传输至导航系统,系统同时进行自动注册。图像传输完毕即可使用,无需人工进行点照合和面照合。然后在术中即时三维重建图像引导下置钉。至2006年2月,笔者共行手术31例,包括上颈椎Magerl术5例,齿状突骨折螺钉内固定术2例,下颈椎椎弓根螺钉内固定术5例,胸椎内固定术10例,胸椎黄韧带骨化灶切除术1例,腰椎内固定术8例(包括胸腰椎骨折SextantTM经皮椎弓根螺钉内固定术6例)。共置入内固定螺钉142枚,优良率100%。
Iso-C 术中三维导航基本继承了透视导航和CT导航两种方法的优点,克服了它们的缺点。虽然其三维图像较CT图像粗略,尤其立体重建图像更为明显,但是真正引导操作的三维断层图像和CT图像区别不大,可以满足精确定位的需要。随着该技术的逐步完善,有可能逐渐替代其他两种导航模式。
Iso-C三维导航辅助SextantTM经皮微创椎弓根螺钉内固定术,经皮精确定位螺钉通道,手术创伤明显减少
经皮微创内固定术后3个月复查,手术切口美观,愈合良好
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