病历摘要
患者,女性,27岁,因“阴道出血2周,高热1周”入院。
患者入院时已停经47天,自测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。1周前阴道出血加重伴发热,最高达39.7℃。发病以来无感染征象。辅助检查:血红蛋白(Hb)为118 g/L,红细胞(RBC)为3.96×1012/L,白细胞(WBC)为2.9×109/L,中性粒细胞(N)为51%,淋巴细胞(L)为40%,单核细胞(M)为9%,血小板(PLT)为9×109/L;凝血象正常;丙氨酸转氨酶(ALT)为165 IU/L,天门冬氨酸转氨酸(AST)为264 IU/L,碱性磷酸酶(AKP)为271 IU/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)为246 IU/L,总胆红素为27.7 μmol/L,直接胆红素为13.2 μmol/L;血清HCG显著升高;B超示“宫内早孕,盆腔积液”。经人工流产术后,阴道出血减少,而高热不退,同时腹部进行性膨隆,术后第6天转入血液科。
患者过去体健,5年前剖宫产一子。其子、配偶和父母均体健,否认家族性遗传病史。
入血液科查体:体温39.0℃,贫血貌,颈部和腹部皮肤可见散在分布的出血点,腹膨隆,腹围87 cm,全腹无压痛及反跳痛,脾肋下刚及,肝肋下3 cm,质中等,无触痛,移动性浊音(+)。无其他异常体征。
辅助检查显示:Hb 65 g/L,RBC 2.13×1012/L,WBC 2.7×109/L,N 56.2%,L 38.1%,M 5.7%,PLT 10×109/L,血涂片中偶见中、晚幼粒细胞及少量有核红细胞,网织红细胞3%;凝血象正常;Coombs试验、Ham试验阴性;血沉26 mm/h;尿常规:镜检红细胞(+),潜血(++),其他正常;粪常规正常,隐血试验(-);ALT 52 IU/L,AST 113 IU/L,AKP 179 IU/L,γ-GT 121 IU/L,总胆红素31.1 μmol/L,直接胆红素14.6 μmol/L,白蛋白26 g/L,球蛋白25 g/L;空腹血糖、肾功能和电解质正常;乳酸脱氢酶(LDH)971 IU/ml,β2-微球蛋白(MG)3738.2 μg/L,铁蛋白551 ng/ml;巨细胞病毒(CMV)-IgG(+),CMV-IgM(-);EBV-EA-D-IgG(-),EBV-VCA-IgA(-);柯萨奇病毒(COX)、甲肝病毒(HAV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)、戊肝病毒(HEV)、人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)均阴性;多次血培养和中段尿培养(-);结核菌素试验1∶2000(-);肥达反应(-);自身抗体全阴性,补体C3、C4和免疫球蛋白均正常;肿瘤标记物正常;骨髓细胞学:骨髓增生低下,粒红比为2.21∶1,粒系和红系尚增生,巨核细胞全片未见,淋巴细胞比例相对增高占44%,此外,可见4%淋巴样异常细胞,此类细胞胞体大小不一,核圆或椭圆形,有2~3个核仁,胞浆丰富,灰蓝色,可见粗大的嗜天青颗粒;骨髓细胞核型:46XX;腹水检查:血色、浑浊、无凝固物,镜下可见大量红细胞,有核细胞分类为N 4%、L 85%、嗜酸细胞(Eo)7%和间皮细胞4%,李凡它试验(+),LDH 650 IU/L,细菌、真菌培养(-),结核杆菌培养30天(-)。
其他检查显示:胸片示两肺纹理增多,两侧肋骨角消失;胸部CT示两侧胸腔积液、胸腺体积增大;腹部B超和CT示肝脾肿大和大量腹水;心电图示窦性心动过速,心脏B超正常。
诊断分析
患者临床特点可归纳如下:(1)青年女性,平素体健,因早孕期间出现阴道出血和随后不明原因高热而就诊;(2)就诊后发现血小板严重减少、白细胞减少和肝功能受损;(3)胸水、腹水,后者在短期内进行性增多;(4)肝脾肿大和胸腺肿大;(5)骨髓细胞学检查发现少量形态异常的大颗粒淋巴样细胞。根据这些特点,高度怀疑为NK或T细胞来源的肿瘤,但此时尚缺乏对异常细胞的免疫表型鉴定和受累组织完整的病理学检查,仍然不能确诊。最后,根据(1)骨髓病理:造血组织占90%,粒、红和巨核系增生低下,可见大量异常淋巴细胞浸润,此类细胞免疫表型为UCHL1+、CD3-/+、CD56+、颗粒酶B+/-,EMA、CD74、L26、PGM1、TIA-1、CD4、CD8、穿孔素、CD15、CD30、CD79a、MPO均阴性;(2)骨髓细胞和腹水细胞的流式细胞术检查:淋巴细胞占90%以上,其免疫表型为CD2、CD7、CD16、CD56、CD38和T细胞受体(TCR)-α/β阳性,CD3、CD4、CD8、CD19、CD57、CD138和TCRγ/δ阴性;(3)临床的侵袭性过程;诊断为侵袭性NK细胞淋巴瘤/白血病。
侵袭性NK细胞淋巴瘤/白血病的治疗和预后
本病例经CHOP样方案治疗后曾一度病情好转,表现为热退、肝功能改善、腹水减少和粒细胞增多等,但不久又恶化。综合文献报告,本病目前尚无标准的治疗方案,大部分患者疗效反应差或持续时间短。目前认为比较有效的化疗药物为蒽环类药物和左旋门冬酰胺酶。少数患者化疗后部分或完全缓解,继而接受异基因骨髓移植,可获得较长的生存期。总体上,本病具有高度侵袭性,病情进展迅速,最后多因多脏器功能衰竭而死亡,中位生存期仅2个月。
■ 点评
本病是一种认识不久的疾病,在WHO分型中,属于一种罕见的高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤,但在亚洲尤其日本报道不少,近年来我国也陆续有报道,因此值得重视,尤其在不明原因高热伴肝脾肿大、肝损和严重血小板减少病例的鉴别诊断中需考虑到本病。目前,本病治疗困难,预后差,有待积累更多病例进行临床研究以提高疗效。(沈志祥)
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