非类固醇类抗炎药(NSAID)具有良好的抗炎镇痛作用,已有近百年的临床应用史,但NSAID容易引起严重的胃肠道不良反应,很多患者不得不因此中止使用。大量的研究证实,非选择性NSAID可引起上消化道穿孔、溃疡、出血等不良事件,患者胃肠道不耐受的发生率高达50%,镜下溃疡发生率达15%~25%。
2004年罗非昔布因心血管安全性问题撤市后,选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂(昔布类药物)的心血管安全性也因此受到质疑。随着研究的不断深入,非选择性NSAID如双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、萘丁美酮等非昔布类药物也被证实可增加心血管病风险。
然而,美国FDA、欧洲医药产品评价机构(EMEA)、英国药物与健康产品管理局(MHRA)等药监机构在重新衡量了NSAID的疗效和风险后指出,它仍然是抗炎镇痛药物的重要选择,其中选择性COX-2抑制剂是该类药物的优选。
选择性与非选择性NSAID疗效相当
2006年发表于《美国医学会杂志》的SUCCESS研究比较了塞来昔布、萘普生和双氯芬酸治疗骨性关节炎的疗效及对上消化道的安全性。该项多中心、随机、对照临床试验是目前有关骨性关节炎治疗样本量最大的研究。在对39个国家、1142个中心的13274例患者进行VAS评分、关节炎整体评价和WOMAC评价后,结果证实塞来昔布与萘普生和双氯芬酸的疗效相当。
选择性COX-2抑制剂的消化道安全性显著优于非选择性NSAID
众多Ⅰ级证据及SUCCESS研究均证实,选择性COX-2抑制剂减少溃疡、出血等严重消化道不良事件的效果比非选择性NSAID更显著,并且可提高患者的耐受性。SUCCESS研究结果显示,塞来昔布组患者发生症状性溃疡和溃疡并发症的几率比传统NSAID组低87.5%。
应用NSAID类药物的患者发生胃肠道不良事件的高危因素包括:年龄≥65岁,具有伴随疾病,口服糖皮质激素,消化性溃疡病史,上胃肠道出血病史和服用抗凝剂。此外,吸烟和饮酒也可能属于危险因素。
胶囊内镜研究发现,联合使用胃黏膜保护剂可减少上消化道不良事件,但不能预防下消化道损伤(溃疡、出血等),而单独使用塞来昔布可同时减少上、下消化道损伤。因此,增加胃黏膜保护剂远不如使用选择性COX-2抑制剂更经济、安全。
非昔布类NSIAD也可增加心血管病风险
美国FDA、欧盟EMEA和英国MHRA声明,选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAID均存在心血管副作用,尤其在长期大剂量使用时。但NSAID类药物仍是重要选择,只要遵医嘱或按更新后的说明书小剂量、短疗程服用,其总效益仍大于风险。
指南建议
在过去5年中,美国风湿病学会(ACR)、欧洲抗风湿联盟(EULAR)、美国老年病学会(AGS)等相继发表了治疗指南,其中提出如下建议:
1. 应用对乙酰氨基酚疗效欠佳者可加用或改用最小有效剂量的NSAID(包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAID)。美国疼痛学会(APS)建议:选择性COX-2抑制剂是治疗中、重度关节炎疼痛的首选药物。AGS建议:需长期镇痛治疗者应避免使用非选择性NSAID,需NSAID治疗的老年人应首选选择性COX-2抑制剂。
2. 禁用NSAID者可使用阿片类镇痛药,联用或不联用对乙酰氨基酚均有效,但前者如曲马多可引起呕吐、眩晕等不良反应,患者可能因此被迫中止治疗。
NSAID安全性信息更新链接
美国FDA警告布洛芬有降低阿司匹林抗血小板作用 2006年9月8日FDA发布警告,布洛芬可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用,并减弱其保护心脏和预防卒中的作用。FDA提醒医疗卫生人员,患者应错开两种药物的应用时间,服用小剂量阿司匹林至少30分钟后再服用布洛芬,或至少在服用阿司匹林8小时前给予布洛芬。对高危人群医生应处方其他镇痛药。
FDA要求OTC止痛药包装上必须标明副作用 2006年12月19日,FDA要求所有非处方止痛药生产厂商必须将其副作用警示按照标准格式放在“警告”部分的最前面,例如以粗体显示对乙酰氨基酚容易损伤肝脏,阿司匹林、萘普生、布洛芬等易致胃肠道出血等。阿司匹林等非NSAID类药物还需注明胃出血高危人群,如年龄≥60岁者、用药前就有溃疡或出血者、同时服用抗凝药或1种以上NSAID、饮酒者及长期服用该药者。
欧盟和英国更新非选择性NSAID安全性信息 2006年10月, EMEA和MHRA分别指出,双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、萘丁美酮、吲哚美辛、萘普生、尼美舒利等非选择性NSAID与血栓事件绝对风险的小幅升高可能有关,在大剂量和长期使用时可能关联更大。此外,只要按说明书的方法使用,其总体效益大于风险。
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