 编者按 由中国医师协会主办的“中西医结合治疗冠心病论坛暨2006年国家级继续医学教育(CME)项目”近期在沈阳、青岛、苏州、南京展开。苏州医学院附属第一医院心内科蒋文平教授、上海复旦大学附属华山医院心血管科范维琥教授和李勇教授、上海交通大学附属胸科医院倪幼方教授等国内著名心血管病专家,就中西医结合治疗冠心病研究进展、临床应用经验等内容进行了专题演讲,并为此进行了深入的讨论,其间特别就麝香保心丸改善心肌缺血的机制和临床研究进行了互动交流。600多位心内科医师参加了此次学术论坛。
防治动脉粥样硬化,降低冠心病的发病率和病死率始终是心血管病研究领域的重点和热点之一。中成药在冠心病的预防和治疗中发挥着不可替代的作用。近年关于麝香保心丸在血管内皮保护、减少脂质浸润、抑制炎症、促进血管新生等方面进行了大量的基础研究,并在临床中证实了其具有改善心肌缺血、减少远期危险事件的作用。
 扩张冠脉、正性肌力作用——快速改善心肌缺血
麝香保心丸早期研究显示了其明确的冠状动脉扩张效应。该药主要用于缓解心绞痛急性发作时的各种症状。麝香保心丸可以通过两种血管舒张作用来扩张冠状动脉:直接舒张作用和内皮依赖性舒张作用。其中,在低浓度药物环境中,内皮依赖性舒张作用效果明显高于直接舒张作用,说明麝香保心丸主要是通过内皮依赖性血管舒张作用来扩张冠状动脉的,从而快速缓解心绞痛症状,改善心电图表现。
此外,麝香保心丸起效时间与硝酸酯类药物接近,并且不良反应少。通过血流动力学研究发现,麝香保心丸对心肌的等容期收缩功能有明显的改善作用,在临床应用中对泵功能正常或异常的心肌缺血患者均有益。可见麝香保心丸在快速缓解心肌缺血过程中,扩张冠状动脉和一定程度地改善等容期收缩功能均可能发挥作用,并且可在较短的时间里起效。运动平板试验显示,服用麝香保心丸后,患者心肌耐缺氧能力提高(图1)。
通过冠状动脉形态、功能的维护改善心肌缺血
阻止患者冠状动脉粥样硬化和管腔狭窄或阻塞是冠心病治疗的关键,只有维护了冠状动脉相对正常的形态和功能,才能逐步缓解心肌氧耗和供血的矛盾。
祖国医学对动脉粥样硬化疾病的宏观和整体认识已在现代医学中得到了验证。麝香保心丸在中医传统药理中属于“芳香温通”类药物的代表,芳香温通治疗侧重于对“脉”的作用。现代医学证实,“芳香温通”即保护血管内皮、减少脂质浸润、抑制炎症反应等对血管壁的保护作用,从而阻遏动脉粥样硬化的进展,通过对动脉粥样硬化患者颈动脉厚度的观察发现,经麝香保心丸治疗6个月后,颈动脉粥样硬化程度减轻,颈动脉内膜中层厚度(IMT)减少(图2)。
促进治疗性血管新生
血管新生是一种机体对缺氧、缺血损伤的代偿机制,也是一种对缺血心肌损伤的修复方式。治疗性血管新生通过某些干预,促进缺血心肌生长新的有供血能力的小血管,建立起有效的侧支循环,以达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的,在缺血性心脏疾病中具有重要的临床意义。
通过对麝香保心丸的体外及动物模型研究、临床有效性评估、心血管事件研究、安全性评估等发现,麝香保心丸是目前可行的可促进治疗性血管新生的药物。目前已有300多篇相关文献发表在《中国中西医结合杂志》、《中成药》、Life Science等国内外学术期刊上。
李勇教授在论坛中还就麝香保心丸与斑块稳定性及斑块血管新生的最新研究结果与在座的医师进行了探讨。李勇教授指出,麝香保心丸可抑制斑块内血管新生,保证斑块的稳定性,这可能与其促进斑块内血管内皮生长因子(VEGF)的分解、抑制斑块蛋白水解酶的表达和活性有关。
减少远期心肌缺血事件
目前较多的研究通过临床症状、心电图、心肌灌注显像等证实,麝香保心丸早期和长期干预可延缓动脉粥样硬化进展、保护冠状动脉和维护心肌的正常血供。在此次论坛上,专家与参会医师还对麝香保心丸长期使用减少心肌缺血事件的研究进行了交流。
以下三项随机、对照研究证明,麝香保心丸可减少因急性冠脉综合征而造成的心肌缺血事件。吴俊荣等对急性冠脉综合征患者进行8周的麝香保心丸治疗后显示,麝香保心丸+常规治疗组(38例)较单纯常规治疗 (37例)的心电图缺血性改变明显减轻(P<0.05);死亡、新发心肌梗死、顽固性心肌缺血等复合缺血事件的发生率亦显著降低 (P<0.05)。梁斯碧等对113例急性冠脉综合征患者随访1年的结果显示,麝香保心丸组较硝酸异山梨酯组的心脑血管事件发生率有所降低。曾群英等对153例急性冠脉综合征患者治疗1年期间发现,麝香保心丸组复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需接受介入治疗和冠脉搭桥术及再住院治疗的发生比例显著低于对照组(P<0.05)(图3)。
麝香保心丸对心肌缺血的改善机制是多方面的,既有短期快速作用的扩张冠状动脉及改善等容期收缩功能,亦有中长期保护冠状动脉形态和功能的作用,更有促进治疗性血管新生的功效,值得相关学者进一步开展更多有关药物机制和临床疗效的研究,并对结果进行评估。麝香保心丸作为治疗冠心病常用和有效的药物之一,单独应用或与西药联合应用对冠心病治疗价值将得到进一步的显现。
(曹文 整理 上海复旦大学附属华山医院李勇教授 审校)
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