最近, Leenen等在Hypertension上公布了一项ALLHAT(抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验)研究的事后分析结果,直接比较了18102例随机接受钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平(n=9048)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)赖诺普利(n=9054)治疗患者的心血管事件及其他终点。该研究的主要终点为联合致死性冠心病或非致死性心肌梗死;次要终点包括全因死亡、卒中、联合心血管疾病(CVD)、终末期肾病(ESRD)、癌症和消化道出血。平均随访时间为4.9年。
研究结果显示,与既往的研究报告结果一致,两组间的主要终点、全因死亡、ESRD及癌症发生率未见显著差异。然而,随机接受赖诺普利治疗的患者脑卒中、联合CVD、胃肠道出血和血管性水肿的发生率显著增高,而氨氯地平组心力衰竭的危险更高。在赖诺普利组女性和黑人患者中,心血管危险增加尤其显著。(Hypertension 2006,48:374)
就此结果,Leenen等得出结论:“考虑到ALLHAT试验的总体结果,氨氯地平优于赖诺普利”。Messerli等人同期发表评述,认为该观点与既往发表的文献一致(氨氯地平与其他疗法在预防心肌梗死或卒中的比较研究,表1),即使没有粉碎也至少消弱了ACEI周围的光环。(Hypertension 2006,48:359)
ALLHAT试验的研究者认为,与赖诺普利相比,氨氯地平组心血管转归较好至少应部分归功于CCB组血压下降更显著,尤其是在女性和黑人患者中。心脏后果预防评估研究(HOPE)和氯沙坦干预高血压终点研究(LIFE)提出了“降压以外获益”的观点,但在这两项试验中,最后一次随访时,随机分到ACEI组(3.0 mmHg,P<0.001)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂组(1.3 mmHg;P=0.017)的患者,经基线校正的收缩压均比安慰剂或阿替洛尔组低。
卒中是高血压的并发症,与血压水平最直接相关。毫不奇怪,不同研究者发表的荟萃回归分析证明,与大规模前瞻性观察研究和随机临床试验结果一致,所获得的小幅度收缩压差异可以解释大部分的心血管转归。最新的荟萃结果确认,血压下降是最重要的心血管转归的决定因素。
然而ALLHAT及VALUE研究显示,与血压水平相反,氨氯地平组较赖诺普利或缬沙坦组心衰发生率更高,提示在相似的降压水平上,肾素血管紧张素系统阻断剂较CCB类药物更有利于预防心衰,血压水平在充血性心力衰竭中并不是一个强的的预测指标。但两项试验仅在随访的第3年后才出现心衰曲线的分离现象,并且ACEI或ARB组有更多的患者存在其他合并治疗,包括某些降压药物的联合使用。
多数临床医生认为,ACEI是一种耐受性良好的降压药物。出乎意料的是,在ALLHAT试验中,随机分组后坚持用药的患者比例赖诺普利组明显低于氨氯地平组(5年时,72.6%对比80.4%)。坚持服药率在女性和黑人中最低。这种差异的原因尚不清楚,但可能与副作用有关,ACEI的主要副作用为频繁干咳,CCB为踝部水肿。对于高血压患者使用数十年的药物,其长期安全性极为重要。在服用ACEI的患者中,可以发生血管性水肿,但是种很罕见的副作用,可在首次服用ACEI后几小时至8年内发生。不幸的是,在血管性水肿发作和停用ACEI之前,这种副作用平均需要10个月才能消退。这种潜在的致死性副作用在赖诺普利组发现了38例,而氨氯地平组仅发现3例。在赖诺普利组,黑人中的发生率为0.72%,非黑人为0.26%。尽管因血管性水肿而死亡的患者极为罕见,但必须考虑到全世界每年有3000~4000万患者在服用ACEI,这类药物每年可能引起几百个病例死亡。这不仅仅是一组推测的数字,根据ALLHAT和HOPE试验中发生致死性血管性水肿的病例数,以及最近一份来自尸检办公室的报告显示,仅在3年中就发生了7例与ACEI相关的窒息案例,因此医生们必须重视这些副作用。
最后Messerli认为,易受研究者偏见影响的观察性研究,不应再被认为有任何价值,即使这些研究在医学界被宣扬,并公布于媒体,即使在某些情况下这些研究因假说而产生。Leenen等人的分析结果结束了盛行了10余年的关于CCB的争议。对于占目前世界人口20%~30%、且所占比例可能会稳步增长的高血压患者的治疗,只有随机试验才能提供强有力的有用证据。(Hypertension 2006,48:359)
表1 在心肌梗死或卒中预防中,氨氯地平与其他治疗策略的比较
| 比较药物 |
试验 |
N |
冠心病 |
卒中 |
| |
|
|
OR(95%CI) P |
OR(95%CI) P |
| 安慰剂 |
PREVENT |
825 |
|
|
| |
CAMELOT |
1318 |
0.69(0.49-0.97) 0.031 |
0.60(0.36-0.98) 0.038 |
| |
IDNT |
1136 |
|
|
| 利尿剂/β受体 |
ALLHAT |
24309 |
0.96(0.89-1.03) 0.26 |
0.86(0.78-0.95) 0.002 |
| 阻滞剂 |
ASCOT |
19257 |
|
|
| ACEI |
ALLHAT |
18102 |
1.01(0.91-1.12) 0.89 |
0.82(0.71-0.94) 0.004 |
| |
CAMELOT |
1336 |
|
|
| 血管紧张素Ⅱ |
IDNT |
1146 |
0.82(0.71-0.96) 0.009 |
0.84(0.72-0.99) 0.032 |
| 受体阻滞剂 |
VALUE |
15245 |
|
|
|
|
