2006年8月18日,第二届中国血脂异常防治策略高峰论坛在京召开。会上,诸骏仁教授简单介绍了即将出台的《中国成人血脂异常防治指南》。解放军总医院的叶平教授也在会上向与会者报告了最近调脂领域热点问题——升HDL-C治疗的相关进展。
中国血脂异常防治策略
上海瑞金医院 诸骏仁
适合中国人特点的《中国成人血脂异常防治指南》
由于东西方人生活方式、血脂水平以及遗传学特点等差异,欧美的血脂异常防治指南并不完全适合中国人。近几年,中国专家始终致力于制定一个符合中国人群特点的血脂异常防治指南。近期即将公布的《中国成人血脂异常防治指南》,参考了近10年来国内外有关血脂方面丰富的循证医学证据,吸收国际上血脂异常防治经验,结合我国人群血脂异常特点,制定出适合中国人的调脂策略。中国的指南必须要符合中国人群特点,才能更有效地指导临床实践。
新指南提出新的危险分层概念
与NCEP ATPⅢ指南相比,新指南对极高危患者的定义更严格,仅急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病者纳入极高危范畴。考虑到治疗的合理性,新指南将高危患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值定为<100 mg/dl,极高危患者的LDL-C目标值定为<80 mg/dl,而非NCEP ATPⅢ指南建议的LDL-C<70 mg/dl。
在他汀治疗方面,新指南指出,他汀治疗应使LDL-C达到目标值或降低30%~40%,目前所用的他汀类药物都有可能将LDL-C降低30%~40%。指南还强调,治疗中需充分关注药物的安全性。氟伐他汀和普伐他汀与其他药物相互作用少,药物间相互作用的危险性低。
总之,他汀治疗的原则是“积极、谨慎”,应根据危险分层确定治疗目标,并采用个体化调脂方案,按降脂强度选择合适的调脂药物。同时密切监测不良反应,不宜为追求高效而盲目加大剂量。
升HDL-C是调脂治疗重要目标
解放军总医院 叶平
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低与冠心病发生密切相关,是冠脉疾病的重要独立危险因素。HDL-C每升高1 mg冠心病风险降低达3%,而LDL-C每降低1 mg冠心病风险仅降低1%。可见,调脂不仅仅是降低LDL-C,升高HDL-C临床意义尤其重要。目前升HDL-C和降LDL-C的联合治疗已成为调脂治疗的方向。
HDL-C的抗动脉粥样硬化作用
1. 与降HDL-C有协同作用:2004年发表在Circulation上的ARBITER Ⅱ试验结果显示,LDL-C降低和HDL-C增加可以协同减少颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展。Assmann也指出,LDL-C和HDL-C对冠心病风险的影响不仅仅是叠加。
2. 稳定和逆转斑块:HDL促进胆固醇逆向转运,将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄,减少脂质在血管壁的沉积。
3. 抗炎作用:HDL还具有抑制LDL氧化和黏附因子表达,减少泡沫细胞生成等抗炎作用。
升高HDL-C药物研究最新进展
多种途径可升高HDL-C(图1),目前研究较为广泛的特异性升高HDL-C药物包括胆固醇酯转运蛋白(CETP)抑制剂和过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)激动剂。
CETP抑制剂:CETP是一个致动脉粥样硬化因子,帮助胆固醇酯由抗动脉粥样硬化作用的HDL转运至促动脉粥样硬化形成的含apoB脂蛋白,如VLDL、IDL和LDL等,同时也介导胆固醇酯转运至巨噬细胞形成泡沫细胞。因此,人们预期CETP抑制剂可升高HDL-C浓度。目前正在开发中的CETP抑制剂包括Torcetrapib、JTT-705和CETP疫苗等,研究显示,CETP抑制剂可显著升高HDL-C,延缓动脉粥样硬化的进展。
PPARs激动剂:PPARs为核受体,激活基因(ABC-A1),从而激动胆固醇逆向转运的第一步,使胆固醇从细胞外流至HDL颗粒。PPARs还可增强apoA-I和apoA-Ⅱ的表达,提高HDL-C水平。目前多种治疗动脉粥样硬化的PPARs激动剂正在研发中。
氟伐他汀对HDL-C的作用
他汀类药物对HDL-C升高幅度大约为5%~10%,但各种他汀类药物作用不尽相同,Ballanlyne撰文指出,氟伐他汀使HDL-C升高的幅度约为21%,普伐他汀约12%,辛伐他汀约9%,阿托伐他汀约9%(图2)。
脂蛋白与冠状动脉粥样硬化研究(LCAS)显示,对HDL-C较低(<35 mg)的患者,氟伐他汀可明显延缓病变进展,最小管腔直径(MLD)仅减少0.065 mm,而安慰剂组为0.274 mm(P=0.0004)。因此,氟伐他汀组无事件生存率较安慰剂组显著降低,提示氟伐他汀能显著降低HDL-C较低患者临床事件的发生(P=0.002)。
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