 优化心肌能量代谢是治疗缺血性心脏病的重要手段之一,受到临床上的广泛关注。2006年7月7日-8日,施维雅公司特邀国际著名心血管病临床药理学家Graham Jackson 教授于上海、杭州作优化心肌能量代谢学术报告,戚文航教授和金宏义教授分别担任两地会议的大会主席,并作最后评论。
心肌缺血是一种代谢紊乱,许多研究表明,几种改善血液动力学的药物(β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯)联合治疗心绞痛,并不比单药获益更大,而且有可能增加不良事件的发生。事实上心肌缺血时,一方面有血液动力学改变,一方面心肌代谢也发生了变化,循环中脂肪酸水平显著升高,葡萄糖氧化受到抑制,伴乳酸堆积、酸中毒、收缩功能障碍及继发膜损伤。因此,针对心肌缺血时的血液动力学改变和代谢变化进行治疗,可有效改善心肌缺血。
曲美他嗪(万爽力)可减少脂肪酸氧化增强葡萄糖氧化,减少细胞内酸中毒,改善心肌缺血和心绞痛症状并改善左心功能。2006年ESC稳定型心绞痛治疗指南明确推荐:万爽力应与血液动力学药物合用,且当后者不能耐受时,万爽力应作为替代疗法(B级证据)。
治疗稳定型心绞痛
万爽力联合血液动力学药物治疗冠心病心绞痛,可优化心脏能量代谢, 不导致直接的负性血液动力学作用,不影响心脏变力性和心率。一项欧洲多中心研究将万爽力与普萘洛尔治疗稳定型心绞痛的疗效进行了对比,共纳入149例男性患者。结果显示,治疗3个月后两组心绞痛发生率和运动试验结果相似,但万爽力组缺血发作次数显著减少 (P<0.02)。万爽力与硝苯地平的对比研究也显示,万爽力组患者运动能力改善,而且副作用少。
TRIMPOLⅡ研究表明,227例稳定型心绞痛患者使用美托洛尔联合万爽力治疗,同安慰剂相比,可延长运动试验中至ST段压低1 mm的时间,延长总步行时间及心绞痛发作时间。
Cochrane系统评价被认为是循证医学实践中最高质量的证据,Cochrane今年完成的一项报告对万爽力治疗稳定型心绞痛的作用进行了系统评价。共纳入23项研究1378例患者。结果显示,同安慰剂相比,万爽力使每周心绞痛发作次数减少40%,每周硝酸甘油用量减少40%,研究者结论为:与安慰剂相比,万爽力不论单独应用还是与传统抗心绞痛药物联合应用,治疗稳定型心绞痛均有效,很少有患者因不良反应终止用药。
治疗慢性心力衰竭
近年来慢性心衰发病率有所增高,其导致的致残和死亡不容忽视。有研究表明,万爽力可显著提高左室射血分数,增强心脏收缩功能,其在心衰治疗中的作用值得关注。
一项回顾性研究分析了万爽力对缺血性心肌病患者左室功能的影响。共纳入9项研究共计453例患者,万爽力用量为9~60 mg/d,平均随访460天。患者基线左室射血分数(LVEF)加权均值为34%。研究结果显示,同基线相比,患者接受万爽力治疗后LVEF显著升高,生活质量也显著改善,患者心功能改善,NYHA Ⅲ~Ⅳ级心衰患者比例减少,Ⅰ~Ⅱ级比例增加。
此外,万爽力长期治疗心衰患者益处也已得到证实。一项研究评估了常规治疗联合应用13个月万爽力的疗效。结果显示,万爽力可显著改善患者活动能力,LVEF升高21%,心功能显著改善,反映左心功能不全的指标B型钠尿肽(BNP)水平也显著降低。万爽力在改善心功能的同时,还给心衰患者带来生存益处,一项研究表明,万爽力治疗24个月后,患者生存率达92%,而安慰剂组则为62%(图1)。
治疗其他特殊人群
糖尿病患者葡萄糖氧化功能受损,因此更多地使用脂肪酸氧化作为能量来源,万爽力直接抑制脂肪酸β氧化并且增加葡萄糖氧化,对于合并糖尿病的冠心病患者更具治疗优势。Padial等进行的一项大样本研究(580例)评估了万爽力对合并糖尿病冠心病患者的抗心绞痛作用及抗缺血作用。结果显示,患者每周心绞痛发作次数显著减少(P<0.001),运动试验持续时间显著延长(P<0.001)。
此外,有研究表明,接受PTCA的患者术前15天应用万爽力,可减少PTCA过程中的心肌坏死。老年患者应用万爽力,不但心绞痛发作次数显著下降,更重要的是无严重不良反应发生。
专家评论
以往多数研究表明,万爽力能改善心肌缺血,表现为ST段压低改善,步行时间延长等,此次Jackson 教授带来的证据更进一步证实,万爽力还可改善心衰患者心功能,提高LVEF、改善心功能分级,而且由于作用于线粒体水平,对缺血性和非缺血性心衰均有益。此外还有研究表明,万爽力可改善心衰患者预后,提高患者生存率,这一结果非常令人鼓舞。——戚文航教授
万爽力在国内应用多年,受到广泛关注,开辟了治疗冠心病的新途径。对左心功能改善明显,对右心功能的改善也有益处。对糖尿病冠心病、老年冠心病以及PCI患者疗效显著,此外还能提高患者生存率和生活质量。ESC 2006指南对万爽力的明确推荐,对我们今后的应用具有指导意义。——金宏义教授
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