给严重肾功能不全患者(肌酐清除率≤30 ml/min)使用低分子量肝素(LMWH)时,应随时对用药量进行调整并对凝血状态实施监测。为明确与肌酐清除率>30 ml/min的患者相比,肌酐清除率≤30 ml/min的患者在使用LMWH(按标准体重调整用药量、经验性用药和预防性用药)的过程中抗Xa凝血因子的活性和发生大出血的危险,加拿大汉密尔顿总医院的Lim等检索了Medline、Embase和Cochrane等数据库中相关研究文献,从中提取资料进行分析,并于今年5月在Ann Intern Med[2006, 144(9): 673]上发表了分析结果。
共有涉及3种LMWH 的18项研究(15项研究使用依诺肝素,2项使用替扎布林,1项使用达肝素)符合标准并被纳入分析。结果表明,有4项研究显示,与肌酐清除率>30 ml/min的患者相比,肌酐清除率≤30 ml/min的患者皮下注射标准治疗剂量依诺肝素4小时后,抗Xa凝血因子活性峰值显著增高,而另3项经验性调整依诺肝素剂量的研究则未得出此结果。因数据不充分,无法明确使用预防剂量依诺肝素和治疗剂量替扎布林及达肝素患者的抗Xa凝血因子活性和肾功能之间是否存在关联。在包括4971例患者的12项研究中,与肌酐清除率>30 ml/min的患者相比,肌酐清除率≤30 ml/min患者发生与LMWH相关大出血的危险显著增加(5.0%对2.4%,OR=2.25,P= 0.013)。对不同种类LMWH所致不良反应进行分析后可知,使用标准治疗剂量依诺肝素的患者发生大出血的危险较高(8.3%对2.4%,OR=3.88),而经验性调整肝素剂量不会使这种危险增加(0.9%对1.9%,OR=0.58)。因研究数据不充分,无法对使用替扎布林、达肝素和预防剂量依诺肝素的患者发生大出血的危险进行评估。
评价者结论:给肌酐清除率≤30 ml/min的非透析依赖患者使用标准治疗剂量依诺肝素时,其抗Xa凝血因子的活性和患者发生大出血的危险均有所增加。经验性调整依诺肝素剂量可降低出血危险,但这种方法的优势需进一步评价。因资料缺乏,无法对其他种类LMWH作出相关结论。
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