 李毅刚,男,40岁,获北京医科大学硕士学位和德国歌德大学医学博士学位。现任上海交通大学附属新华医院心内科主任,心导管室主任、教授、博士生导师,德国心脏病学学会会员、欧洲心脏病学协会会员。李毅刚教授是在中国最早掌握和推广射频消融治疗快速性心律失常技术的专家之一。他已完成万余例心脏介入手术,包括消融术(治疗快速性心律失常)、冠状动脉介入术(治疗各种复杂、高危冠状动脉病变)、起搏器和除颤器安置术、经皮二尖瓣成形术及房间隔和室间隔封堵术等。在对缺血性心脏病室性心动过速、房颤等研究和治疗方面取得了多项重要成果,包括证实了折返是冠脉窦起源的室性心动过速的机制之一;心脏移植后房扑的射频消融治疗等六项成果是国际创新或首次开展的射频消融技术。曾获得歌德大学医院最高荣誉奖“歌德大学电生理杰出贡献奖”。在国内外著名杂志上已发表了100余篇论文、专著、摘要等。
新的冠心病分型包括稳定型心绞痛和急性冠脉综合征(ACS)。近年来的研究使人们对ACS从概念、病理生理机制到治疗策略的认识和理解不断深入,尤其是随着循证医学的发展,一系列大规模随机临床试验的结果为其治疗策略的逐步更新和完善提供了越来越充分的依据。
ACS的病理基础是冠状动脉内存在易损斑块,其特点是脂质核心大、纤维帽较薄、平滑肌细胞少见而有较多炎性细胞浸润,因而易于破裂,继而发生痉挛、出血和血栓形成,并导致冠脉的完全或部分阻塞,心肌供氧量的突然减少,表现为不稳定型心绞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)和猝死等一系列临床综合征。急性心肌梗死这一类型又可分为ST段抬高的心肌梗死(即STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死。冠状动脉造影观察表明,ST段抬高的AMI患者梗死相关血管多为完全闭塞病变,而NSTEMI和UA患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。
 麝香保心丸在复合干预措施中的作用
急性冠脉综合征的药物治疗包括β受体阻滞剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂等治疗;阿司匹林、抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)的抗血小板药物治疗;溶栓以及他汀类药物治疗。理想的策略应该是将上述各类药物治疗与介入治疗有机结合,发挥其协同作用。这些药物的作用已被循征医学的证据证实。国际大规模临床试验也验证了对不同类型的急性冠脉综合征在不同时期行介入治疗的有利作用。早期、长期的干预对急性冠脉综合征的预后有着未雨绸缪的积极意义,只有复合干预措施才能达到最佳临床结果。在此对上述药物和介入方法不做赘述,只对麝香保心丸这一治疗冠心病的常用中药在近年的研究进展和在冠心病治疗中的作用做一综述和分析。
1. 抑制炎症,稳定易损斑块
易损斑块的破裂及血栓形成是引起急性冠脉综合征的最主要原因。易损斑块结构中平滑肌细胞少见而有较多炎性细胞浸润。抑制斑块的炎症反应可增强斑块的稳定性。在临床研究或动物试验中发现:经过服用麝香保心丸或经麝香保心丸处理后,C-反应蛋白、基质金属蛋白酶(MMPs)、纤维蛋白原、D-二聚体等炎性介质的含量明显少于对照组,斑块的炎症得到有效控制,从而不易发生破裂。
MMPs是一类包含锌离子的内源性蛋白水解酶,对细胞外基质有很高的亲和力,可降解几乎所有的细胞外基质成分,动脉粥样硬化斑块肩部聚集的巨噬细胞所表达和分泌的MMPs与纤维帽的脆性相关。MMPs增高往往提示斑块稳定性下降,易发生破裂,从而引发缺血事件的发生。冯培芳等1通过对40例不稳定型心绞痛患者的自身交叉对照研究显示,联合使用麝香保心丸和常规治疗病人的MMPs明显低于常规治疗对照组,在培养的巨噬细胞中也发现,麝香保心丸能有效抑制这种炎性介质的分泌和表达。
C-反应蛋白是反映炎症状态的另一重要指标,是与动脉粥样硬化发生、演变和进展有关的促炎因子,含量升高继发于一种潜在的促炎状态,并可以强烈预测未来心血管事件的危险。吴剑芸等2对112例急性冠脉综合征病人使用麝香保心丸治疗30天后检测发现,炎性介质C-反应蛋白较对照组明显下降,同时心绞痛症状和缺血性心电图表现得到改善。
2. 保护缺血心肌,减少缺血面积
急性冠脉综合征发生后抢救缺血心肌的治疗势在必行,其中包括药物性和机械性再灌注措施。预防性使用麝香保心丸可以起到保护缺血心肌、减少缺血面积的作用,同时能够减少再灌注损伤。张高峰等3采用Wistar大鼠建立缺血再灌注损伤模型,测定了心肌坏死面积和心脏血流动力学等指标,结果表明,预防性给予麝香保心丸具有缩小心肌坏死面积(P<0.01)及提高Vmax、Vce40和dp/dtmax的作用(P<0.05)。顾明晖等4用高频心电图观察麝香保心丸对家兔急性心肌缺血的影响,结果表明,麝香保心丸能调整急性心肌缺血时的自主神经功能,尤其是调整交感神经和迷走神经兴奋的适当比例,有益于恢复心功能,改善心肌缺血状态,提示该药具有抗心肌缺血的作用。张力群等5发现,麝香保心丸对心肌的保护作用可能主要是通过保护内皮细胞的结构和分泌功能来维持冠状动脉的紧张度、加速血流、抑制血小板聚集等,并以此来改善心肌血供不足、心肌细胞损伤及促进损伤细胞的恢复。李旭丰等6在50例急性心肌梗死患者的治疗中加用麝香保心丸后发现,麝香保心丸可明显减少心肌细胞调亡、改善室壁运动指数和减少梗死面积。戴小华等7的研究纳入了64例冠心病心绞痛患者,发现麝香保心丸治疗在缩小缺血范围和程度、降低心肌耗氧量、降低LPO含量及提高SOD活性等方面均显著优于对照组(P<0.05或P<0.01)。
早期的研究已经证实,麝香保心丸能够通过内皮依赖途径和直接途径舒张冠状动脉,从而起到缓解心肌缺血的作用。近年的研究又发现,麝香保心丸保护缺血心肌、减少缺血面积的机理是多方面的,可能与血流动力学、血管内皮功能、抗氧化作用、提高组织耐缺氧能力等多种因素有关,预防性使用麝香保心丸可为实施其他抢救缺血心肌措施赢得时间。
3. 阻遏动脉粥样硬化进展
动脉粥样硬化的斑块是造成急性冠脉综合征的基础病变,因此,长期保护冠状动脉、防止易损斑块形成或扩大对病人的远期预后极为重要。在阻遏动脉粥样硬化发展方面,麝香保心丸通过保护血管内皮、减少脂质浸润和抑制炎症等环节,与他汀类降脂药物一起发挥其治疗作用。麝香保心丸的作用已得到颈动脉超声检查、眼底动脉检查等研究的证实。
4. 减少心肌缺血事件
循证医学的发展为评估药物的疗效提供了客观依据。多个独立的临床研究显示,麝香保心丸确能减少急性冠脉综合征造成的心肌缺血事件。
吴俊荣等8将75例急性冠脉综合征患者随机分为治疗组(38例,麝香保心丸加常规治疗)和对照组(37例,常规治疗),治疗8周后发现,与对照组相比,麝香保心丸组的心电图缺血性改变明显减轻(P<0.05),死亡、新发心肌梗死、顽固性心肌缺血等复合缺血事件的发生率显著下降(治疗组为5.26%,对照组为35.14%),差异有显著性(P<0.05)。梁斯碧等9将113例ACS患者随机分为麝香保心丸治疗组和消心痛对照组,随访1年,麝香保心丸组心脑血管事件发生率较对照组降低。曾群英等10在153例ACS病人使用麝香保心丸治疗1年的过程中发现,病人复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需做介入治疗和冠脉搭桥术、需再住院治疗的发生比例低于对照组(P<0.05)。
麝香保心丸是治疗冠心病心绞痛的传统药物,具有芳香温通、益气强心的作用,近年的研究以现代医学的手段证实了其保护血管的多方面作用。并且长期使用安全经济,病人依从性提高,早期长期干预,可能在冠心病的治疗中起到事半功倍的作用。今后对麝香保心丸有效成分的研究将有利于对其作用机制的深入认识。大样本的基础和临床研究,甚至国际大规模临床试验对其有效性和安全性的验证,将推动临床的广泛合理应用。
参考文献
1. 冯培芳, 刘艳,冯久贤等. 麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究. 中成药, 2004, 26(z1):23-26.
2. 吴剑芸, 张韶刚. 麝香保心丸与心达康胶囊治疗老年人急性冠脉综合征的疗效比较. 中西医结合心脑血管病杂志, 2004, 12:687-688.
3. 张高峰. 麝香保心丸对缺血再灌性损伤大鼠心肌的保护作用. 中成药, 1998, 20(5): 29-30.
4. 顾明晖, 孙鲁申, 张天红等. 用HRV观察麝香保心丸对家兔急性心肌缺血的影响. 山东生物医学工程, 1999, 18(1): 56-58.
5. 张力群, 谢娟, 张惠群. 麝香保心丸抗动物心肌缺血及心律失常的机理探讨. 中成药, 2004, 26(z1): 27-29.
6. 李旭丰, 张文宝, 王子健. 麝香保心丸治疗急性心肌梗死的临床观察. 中成药, 2004, 26(z1): 32-34.
7. 戴小华. 麝香保心丸与复方丹参片治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛疗效比较. 中西医结合实用临床急救, 1998, 5(12): 556-558.
8. 吴俊荣, 谢百福, 冯东兴. 麝香保心丸辅助治疗急性冠状动脉综合征的临床观察. 实用诊断与治疗杂志, 2005, 19(9): 670-671.
9. 梁斯碧, 万裕屏, 朱桂腾. 麝香保心丸对急性冠脉综合征早期干预影响的研究. 中成药, 2004, 26(z1): 80.
10. 曾群英, 王礼春, 高修仁. 急性冠脉综合征早期辅助应用麝香保心丸治疗的作用及安全性临床研究. 中西医结合心脑血管病杂志, 2003, 1(4): 221-223.
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