动脉结构与心血管预后之间的关系一直是学术界的热点问题,国内外学者从中心动脉压、主动脉脉搏波速率(PWV)、大/小动脉弹性指数(C1/C2)等不同角度做了大量的研究工作。
2005年,ESC年会上公布的欧洲最大规模高血压研究——ASCOT研究显示,以氨氯地平(络活喜)为基础的新型降压方案比传统降压药物显著降低患者的全因死亡和心血管死亡。对该结果的分析产生了多种解释。2006年3月7日,Circulation杂志最新发表了其亚组研究——CAF?魪研究的结果,进一步阐明了ASCOT结果的可能机制。研究显示,中心动脉压和中心脉压比外周肱动脉血压更能反映心脏负荷,与终点事件的发生更加密切相关。以氨氯地平(络活喜)为基础的新型降压方案可以显著降低中心动脉压,并显著减少心血管事件。
CAF?魪研究第一次在大型前瞻性临床研究中证实,不同药物对中心动脉压、动脉弹性和反射波速度影响不同,由此对心血管预后的影响也不尽相同,这为临床优化降压治疗方案提供了新的视点,在国内外学术界引起强烈反响。2006年5月7日,张维忠、孙宁玲和李新立教授在高血压联盟组织的动脉弹性功能与心血管预后学术会议上对该研究做了很好的解读,为我们对不同的降压治疗方案进行评价提供了新指标。——中国高血压联盟主席 刘力生
最近,ASCOT-BPLA分支研究ASCOT-CAF?魪结果的发表,引起了人们极大的兴趣。
背景知识
心脏射血后血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递,前向压力波在阻力小动脉部位产生反射,这种反射压力波迅速逆向传递,并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合,成为实际状态的压力波。通常所谓的中心动脉压,一般指升主动脉根部收缩压。由于逆向压力波抵达肱动脉的时间稍早于主动脉,所以在肱动脉重叠在收缩晚期,在主动脉重叠在舒张早期,因此正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉,通常升高10~15 mmHg。随着年龄增大,压力波传递速度增快,两者才逐渐接近。
CAF?魪研究的设计与结果
CAF?魪研究的目的是观察以氨氯地平或阿替洛尔为基础的不同降压方案对中心动脉压的影响,及是否与终点事件的差异有关。ASCOT-BPLA试验中的2073例患者进入CAF?魪研究,平均随访3年。
研究结果显示,阿替洛尔组与氨氯地平组对肱动脉收缩压和脉压影响的差异很小,但是对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大,阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著高于氨氯地平组4.3 mmHg(P<0.0001)与3.0 mmHg(P<0.0001)。阿替洛尔组中心动脉的输出压力(P1,即左心室射血直接产生的压力)显著低于氨氯地平组,中心动脉的反射波增强指数(AI)显著大于氨氯地平组。中心动脉压与复合终点事件显著相关(P<0.05)。
机 制
因为阿替洛尔组中心动脉的输出压力(P1)显著低于氨氯地平组,所以阿替洛尔组较高的中心动脉压(收缩压和脉压)应归因于压力反射波在主动脉的叠加增强。影响主动脉压力反射波叠加的因素有PWV,反射波产生部位(反射点)距中心动脉远近,反射点功能和结构状况以及心率。由于两组之间PWV无显著差异,一些研究也提示β受体阻滞剂与其他降压药在降压时PWV的改变相同,所以受该因素影响的可能性很小。因此,两种降压方案对中心动脉压的不同影响主要源于不同降压方案对心率和压力反射波产生上的差异。阿替洛尔组因心率较慢,左心室射血时间延长,使反射波叠加在收缩后期的幅度增大,而且阿替洛尔组因外周血管扩张程度不足或相对处于收缩状态,压力波反射点相对向近心端移位,使反射波更多叠加在收缩后期。
意 义
CAF?魪研究首次在前瞻性临床试验的较大样本量患者中反复测定中心动脉压,证实中心动脉压参数与心脑血管病终点事件密切关联,与人群流行病学研究资料(STRONG心脏研究)相一致,这对于深入理解ASCOT-BPLA的结果和推动降压治疗策略的研究具有重要意义。
ASCOT-BPLA的结果表明,以氨氯地平为基础的治疗方案显著优于以阿替洛尔为基础的治疗方案,对如何理解此结果可能有多种解释。ASCOT-BPLA研究者认为,两组之间诊所血压和其他心血管危险因素的差异只能解释约50%终点事件的差异。由于CAF?魪研究人群与ASCOT-BPLA整体人群的临床特征非常相似,因此CAF?魪研究结果可以推论到ASCOT-BPLA整个人群。这为合理地或部分地解释ASCOT-BPLA结果提供了一种新的机制,即氨氯地平为基础治疗方案对终点事件的益处与中心动脉压的改善有关。
CAF?魪研究在前瞻性随机临床试验层次上,揭示中心动脉压与终点事件的关系,从而激活以往众多有关降压药物影响中心动脉压的临床研究,有助于深入破译HOPE、LIFE等研究的结果,揭开相对较小诊所血压差异为何产生相对较大治疗益处的谜团。所谓“超越血压的益处”(beyond blood pressure)可能仅仅是“超越袖带血压”(beyond cuff)。
CAF?魪研究开拓了人们的视野,使人们醒悟到长期使用并信赖的肱动脉部位袖带血压并非总是可信赖的,降压药物对不同血管床的影响值得在今后的研究中加以关注。CAF?魪研究首次采用反映动脉弹性功能的指标并获得预期结果,正在进行中的临床试验也在进行这方面的观察,预示改善动脉弹性功能将成为新的治疗着眼点。
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