慢性肾脏病(CKD)患者普遍存在矿物质及骨代谢紊乱,这是导致发病、生活质量下降、骨外组织钙化(与心血管死亡率增高相关)的重要原因。传统上,这些紊乱被称为肾性骨营养不良(ROD)。
“肾脏疾病:改善全球预后”(KDIGO)国际组织在2005年召开的ROD研讨会上,对ROD和CKD矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)的定义、评估和分类提出了以下建议:
关于“CKD定义、评估和分类”的建议
定 义
ROD特指CKD患者的骨病理学改变。应该将与ROD相关的一些临床、生化指标和影像学异常定义为更广义的临床疾病或综合征,称为CKD-MBD。ROD是CKD-MBD的一个组成部分。
评 估
诊断ROD需要进行骨活检。组织形态测定术在临床诊断中不是必需的,但在科学研究中必需进行。要使用美国骨及矿物质研究学会推荐的标准术语报告组织形态测定术的结果。
分 类
采用以骨转换(T)、骨矿化(M)和骨容积(V)为基础的TMV分类系统进行分类(表1)。
TMV 分类系统更精确地描述了CKD患者发生的骨组织学异常。每个轴代表TMV分类系统中的一个参数:骨转换(从低到高)、 骨矿化(从正常到不正常)以及骨容积(从低到高)。每例患者的参数应在图中标记出,每组数据应标出平均值和范围。例如,许多ROD患者的数据集中在图示的条形区。红色条形为骨矿化异常的低转换型骨病,即骨软化症(OM),骨容积为低中度。绿色条形为骨矿化正常的低转换型骨病,即动力缺失型骨病(AD),骨容积下降到最低值,但是也有其他骨矿化正常的低转换型骨病患者骨容积正常。黄色条形为轻度甲状旁腺功能亢进症相关骨病。紫色条形为纤维性骨炎(OF)或进展的甲状旁腺功能亢进相关骨病。蓝色条形为混合性尿毒症性骨营养不良(MUO)。(图1)
关于“CKD-MBD定义、评估和分类”的建议
定 义
CKD-MBD是由CKD引起的矿物质和骨代谢系统紊乱,包括以下一项或多项:
1. 钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;
2. 骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常;
3. 血管或者其他软组织钙化。
评 估
CKD-MBD的初始评估应当包括PTH、钙、磷、碱性磷酸酶、碳酸氢盐和软组织钙化的影像学检查。当出现生化指标不一致(如PTH高而碱性磷酸酶低)以及无法解释的骨痛或骨折时应进行骨活检。儿童CKD患者须额外评估骨的线性生长速度。
分 类
根据是否存在实验室指标异常(L)、骨病(B)和骨外组织钙化(C)将患者分为4种类型(表2)。
KDIGO的特别建议
骨活检指征
1. 相关生化指标不一致,无法合理解释;
2. 无法解释的骨折和骨痛;
3. 严重的进展性血管钙化;
4. 无法解释的高钙血症;
5. 怀疑铝或其他金属过量或中毒;
6. 进行甲状旁腺切除术前,如果既往有铝暴露史或生化指标与继发性或第三性甲状旁腺功能亢进不一致;
7. 给予双膦酸盐治疗前。
对生化指标的评估
用于评估CKD患者矿物质和骨代谢异常的临床生化指标如下:。
1. 反映骨活性的指标:普遍认为,血浆PTH水平是反映骨转换的最佳临床指标。检测1-84 PTH、7-84 PTH 和其他大片段PTH分子对骨的作用,以及7-84 PTH和1-84 PTH比值的临床价值还有待研究。
2. 血钙:最好用离子钙来评估血钙水平。如果用血清总钙评估,白蛋白水平低时需要对其进行校正。
3. 碱性磷酸酶:检测血浆总碱性磷酸酶有助于预测骨转换,骨特异性碱性磷酸酶检测仅有稍许优势。
4. 其他血清学标志物:许多血清学标志物,如降钙素、骨保护素、TRAP-5b、吡啶诺林、脱氧吡啶诺林、1型前胶原氨基末端肽和C-末端交联结构等在3期和4期CKD患者中的研究尚不充分。
对影像学技术的评估
用于评估骨骼和骨外钙化的放射影像学技术见表3。
1. 骨矿化密度(BMD)
BMD在评估CKD-MBD中的价值尚未确定。研究显示,测定血液透析患者桡骨远端的BMD可以预测骨折危险,且与PTH水平的相关性较好。不充分考虑骨病理学变化,仅依据髋部和腰部的BMD可能会造成抗骨质疏松治疗不合理。成人接受肾移植后,连续检测BMD有助于对骨病进行评估,但是在儿童中不可行。用定量CT检测BMD可以区分皮质骨和小梁骨。
2. 骨强度和骨质量
目前,临床上缺乏评估骨质量和骨强度的方法。X线平片在评估晚期骨病,如严重纤维性骨炎(存在骨膜下吸收)或严重骨软化症时有一定价值。
3. 血管钙化
放射学检查显示后腹部主动脉钙化,提示需要进一步做半定量检查。尽管在血管钙化的定量评估方面,CT扫描可能比放射学检查更精确和(或)更敏感,但由于价格昂贵和不够普及,尚不宜作为筛查手段。
为了促进国际交流和研究,用更加准确的术语描述CKD患者的各种异常非常必要。KDIGO推荐,名词CKD-MBD应当被用于描述CKD患者出现的生化指标、骨和骨外钙化异常综合征。ROD特指与CKD相关的骨病理学改变,并采用组织形态测定术评估病理学改变,用TMV分类系统报告结果。在国际上如果能够使用统一的术语,有助于增进交流,促进临床决策的制定,并促进临床实践指南在全球的推广。
(摘自Kidney Int 2006年4月在线发表)
表3 影像学检测技术
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| 骨矿化密度-DXA(检测面积,cm2) |
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| 腰椎 |
>骨结构: |
| 髋部 |
微-MRI/CT |
| 桡骨 |
放射性同位素影像 |
| 骨矿化密度-q CT(检测体积,cm3) |
骨外钙化: |
| 骨结构: |
EBCT/MSCT |
| 手X线片 |
腹部X线片 |
| 髋部X线片 |
CT扫描 |
| 颅骨X线片 |
血管硬化: |
| 锁骨X线片 |
脉搏波速度 |
| 超声 |
脉压 |
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DXA:双能X线吸收法;EBCT:电子束计算机断层扫描;
微-MRI/CT:微核磁共振成像和(或)计算机断层扫描;
MSCT:多层计算机断层扫描;
qCT:定量计算机断层扫描
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