尿毒症患者的死亡率明显高于普通人群,死亡主要由心血管事件导致。血管钙化在心血管病发病率和死亡率增加中起重要作用。在过去几年中,临床医师逐渐认识到,血管钙化是促钙化过程激活和抗钙化过程减弱的结果。治疗时要避免使用导致钙负荷增加的方法,而且要很好地控制代谢并优化透析治疗。
尿毒症血管钙化的定义
病理性钙化分为转移性钙化和营养不良性钙化。尿毒症患者的血管钙化通常伴有动脉粥样硬化和代谢紊乱,因此涉及转移性钙化和营养不良性钙化两种方式。
终末期肾病(ESRD)患者的血管钙化分布在血管壁中层(平滑肌细胞)和内膜(有动脉粥样硬化斑块)两个位点。内膜钙化呈散发型,见于主动脉、冠状动脉和其他肌性动脉,在慢性肾病患者中开始于儿童期和青春期。外周动脉中层钙化是尿毒症和糖尿病血管病变的共同特征。首先累及主动脉,随后延伸至外周小血管,钙化呈干线型或管道型。中层和内膜钙化可共存于同一患者的同一血管内,使ESRD患者心血管病(CVD)的发病率增高。
尿毒症血管钙化的机制
一直认为,血管和软组织钙化主要是由血磷、血钙水平和钙磷乘积增高引起过饱和而发生的被动沉积。近期研究显示,这是一个高度调节的矿物质沉积过程,许多与骨和矿物质代谢调控相关的蛋白(骨桥蛋白、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原、骨形成蛋白2a等)表达于钙化动脉病变处,其表达也是血管平滑肌细胞(VSMC)表型转化的结果。尿毒症血管钙化不仅受高磷血症诱导,而且还有尿毒症血清中其他因子的参与。(见图)
胎球蛋白、基质玻璃蛋白(MGP)、骨保护素和骨桥蛋白是血管钙化的天然抑制物。血管钙化的易感因素包括ESRD患者具有的一些尿毒症相关危险因素和动脉粥样硬化的传统危险因素。(见表)
临床意义
X线和CT检查显示,踝关节是钙化最早和最常见的部位,其次为腹主动脉、足、骨盆、手和腕关节。透析患者冠状动脉钙化(CAC)发生率比非透析患者多2.5~5倍。70%的成年患者以及36%年龄<30岁的患者存在严重CAC。尿毒症患者中瓣膜钙化也很常见,45%~59%的钙化发生在二尖瓣,34%~55%发生在主动脉瓣膜。
瓣膜钙化可能会影响到全身的大中小动脉。动脉钙化导致大动脉壁僵硬和脉搏波速加快,动脉壁僵硬可使脉压增高(收缩压增高,舒张压降低),左室肥厚增加(大动脉顺应性下降),心血管死亡危险增加。周围血管钙化会导致组织灌注受损、跛行甚至截肢。
诊断和治疗
最近,美国肾病结果质量行动(K/DOQI)骨代谢与疾病临床实践指南建议采用X线平片检查血管钙化。Goodman等建议采用标准X线照片、脉压检测和超声心动图这3种简单的非侵入性技术检查和随访心血管钙化。
预防和治疗心血管钙化有4个目标:①优化血磷水平和钙磷乘积。K/DOQI指南推荐要严格控制血磷(3.5~5.5 mg/dl)和血钙(8.4~9.5 mg/dl)水平,保持钙磷乘积<55 mg2/dl2;②避免使用含钙的磷结合剂;③治疗血脂异常;④使用生物相容性透析膜。
一些新的治疗选择,如骨形态发生蛋白(BMP)-7、骨保护素或双碳磷酸盐化合物已试验性地用于直接抑制血管钙化。在低密度脂蛋白(LDL)受体缺乏的尿毒症小鼠体内实验中,外源性BMP-7可预防血管内膜和中层钙化。因此,深入理解血管钙化机制有助于发展新的治疗策略以阻止血管钙化的进展。
[摘自Semin Dial 2006, 19(1): 60]
表 尿毒症患者血管钙化的危险因素
可修饰危险因素 不可修饰危险因素
血清磷水平 年龄的增加
血清钙水平 透析持续时间
钙磷乘积 性别
口服含钙的磷结合剂 种族?
高甲状旁腺激素血症 遗传
使用维生素D
血脂异常
炎症
高血压
其他:氧化应激、华法林、葡萄糖、晚期糖基化终末产物、高半胱氨酸、瘦素、铁超负荷
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