4S、CARE、LIPID等研究使我们认识到,他汀治疗可显著减少心血管事件和降低死亡危险,即使是血脂正常的冠心病患者也可从治疗中明显获益。LIPID研究结果也显示,他汀长期治疗可长期获益。随后开展的“强化治疗”如TNT和IDEAL研究,试图证实增加他汀剂量可进一步降低心血管事件。但这些研究并未获得预期的结果。TNT研究也未能观察到总死亡率有显著差异,阿托伐他汀80 mg组与10 mg组相比,前者的非心血管原因死亡病例数增加31例,肝酶异常增加了6倍,不良事件及停药的发生率也显著增加(P<0.001),说明强化降脂不能带来更大的临床获益。IDEAL研究结果显示,既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者,强化降脂并未显著减少主要冠心病事件;心血管原因死亡及所有原因死亡在两组间也无显著差异,两组严重不良反应及因此而永久停药的发生率为1.0%对0.1%,这与肌痛情况类似;强化剂量组肝酶升高的发生率也更高。
从4S到IDEAL研究带给我们这样的思考:强化降脂的适宜人群、治疗时间和疗程及药物的选择等问题还需要进一步探讨;强化降脂时应权衡益处与不良反应间的平衡;针对亚洲及中国人群中的强化降脂的循证医学证据还有待积累。
一项针对氟伐他汀的荟萃分析显示,氟伐他汀可使心源性死亡危险降低47%,全因死亡危险降低35%,主要不良心血管事件(MACE)降低25%。FLARE研究结果显示,氟伐他汀可显著降低患者死亡或非致死性心肌梗死(MI)的发生率。LCAS研究则评价了氟伐他汀对轻至中度高脂血症患者冠脉疾病进展的影响:显著延缓患者最小管腔的狭窄程度。此外,有研究显示,氟伐他汀可改善冠心病患者的心肌灌注、冠脉血流量和冠脉储备。
LIPS试验是目前唯一针对首次PCI术后接受他汀类药物治疗的前瞻性长期临床研究。研究结果显示,氟伐他汀可显著减少MACE 22%(P=0.01);糖尿病亚组患者的MACE危险降低了51%。
总之,慢性稳定性冠心病患者应进行早期、充分的降脂治疗,将LDL-C降至100 mg/dl。标准剂量的降脂治疗完全可以达到降脂目标,同时还可避免发生肝酶升高等严重不良反应。
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