 降压治疗临床试验和荟萃分析表明,在降低主要心血管事件和死亡率方面,关键在于血压控制达标,血压达标时间相对越早,获益越多。目前尚无充分证据证明药物降压以外效应对心血管事件影响的因果关系。
INVEST研究分析了在整个为期2年的治疗期间,血压控制达标与终点事件发生的关系。根据患者每次随诊时血压达标情况进行分类,从只有不到1/4的时间血压达标,到3/4以上时间血压达标,共分成4个部分。发现总的趋势是,血压控制达标时间越长,心血管事件发生率越低(图1)。因此,降压治疗不能只看最后血压是否达标,还要看在治疗过程中血压达标情况。INVEST试验还表明,在血压控制相同的情况下(<140/90 mmHg),糖尿病患者的一级终点事件发生率显著高于所有患者,这说明对于糖尿病患者,需要更严格控制血压。对于肾病患者,严格控制血压尤为重要。汇总9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者长期临床研究的结果显示,随着血压控制达标,GFR下降得到明显改善。根据肾小球滤过率改善程度进行推算,药物阻断RAAS、保护肾功能的作用约占整个治疗益处的10%。因此,对于肾病患者的降压治疗应该将血压控制达标与阻断RAAS结合起来考虑。
如何使血压控制达标?通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗;联合治疗中,噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率;固定剂量联合制剂可提高长期治疗依从性和持续性,有利于血压控制达标。安博诺是厄贝沙坦和氢氯噻嗪的固定剂量复方制剂。在美国进行的一项包括各类高血压人群的临床实际治疗研究(INCLUSIVE)中,使用安博诺(150 mg /12.5 mg)治疗8周,如果血压仍未达标,安博诺剂量增倍再治疗8周。观察结果显示,收缩压达标率为77%,舒张压达标率为83%,固定剂量复方制剂获得了显著的治疗效果,且耐受性良好。
不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。COSIMA 研究比较安博诺(150 mg /12.5 mg)与缬沙坦/氢氯噻嗪(80 mg/ 12.5 mg)在464例单药治疗未达标的轻中度高血压患者中的疗效,结果显示安博诺的降压疗效显著优于对照组,说明不同血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂单药治疗疗效的差异,明显影响复方制剂的疗效(图2)。
总结:降压治疗策略的核心是血压控制达标,血压控制达标能更大程度获得治疗益处。糖尿病和肾病患者血压控制应该更严格。不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。合理的固定剂量联合可提高治疗依从性和持续性,有助于长期血压控制。
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