 反方:
目前还没有大规模的临床试验来提供循征医学的证据,表明预防下肢静脉血栓引起肺栓塞置入下腔静脉滤器优于抗凝治疗。
深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率很高,在欧美是常见的心血管疾病。美国每年非致死性肺栓塞有40万~63万例,致死性肺栓塞有5万~20万例。我国目前尚缺乏关于深静脉血栓栓塞与肺栓塞的全国临床流行病学研究资料。
目前对肺栓塞的治疗方法主要有:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。第七届美国胸科医师学会(ACCP)颁布的抗栓和溶栓治疗指南中,对静脉血栓栓塞的建议是,常规使用抗凝治疗,不推荐常规应用静脉溶栓;对于大多数深静脉血栓患者,不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器。
为什么要置入下腔静脉滤器 肺栓塞的常见原因是下肢深静脉血栓,有95%的栓子来自下肢深静脉,如能有效阻止下肢静脉血栓脱落进入肺动脉,可预防肺栓塞的发生。
置入下腔静脉滤器的效果 有关放置滤器与无滤器预防肺栓塞的临床研究,迄今为止只有一项纳入400例病人的2×2因子设计的临床试验,发表在1998年的《新英格兰医学杂志》上,在8~12天随访时滤器组要优于非滤器组,2年随访期间两组无差异。但是,仅依靠一个小样本的临床试验,我们目前尚没有足够的证据表明下腔静脉滤器置入者明显优于未安置下腔静脉滤器者。
有关下腔静脉滤器的安全性 下腔静脉滤器是预防肺栓塞的有效方法,但滤器置入术为有创治疗,也存在一定的并发症发生率。根据报道,放置下腔静脉滤器后患者的死亡率为0.12%,复发性肺栓塞发生率为0.5%~6%,下腔静脉阻塞的发生率为2%~30%,滤器栓塞的发生率为2%~5%,穿刺部位血栓形成的发生率为10%。
下腔静脉滤器的适应证与禁忌证 2000年指南建议的置入下腔静脉滤器的绝对适应证为:抗凝治疗绝对禁忌证(中枢神经系统出血、后腹膜出血、血小板减少小于5万/ul);正规抗凝失败、常规抗凝治疗出现严重并发症造成大出血者。
2003年国外指南建议置入下腔静脉滤器的禁忌证有:不能纠正的严重凝血性疾病(例如肝脏或多脏器衰竭)、合并感染者或菌血症者、青少年患者。
总之,目前还没有大规模临床试验所提供的循征医学证据,表明置入下腔静脉滤器优于抗凝治疗。而且,有的学者认为置入下腔静脉滤器后,应给予华法林抗凝治疗,降低下腔静脉闭塞的发生。
以下的问题值得我们大家思考,究竟置入下腔静脉滤器后都需要抗凝治疗吗?下腔静脉滤器一定优于抗凝治疗吗?
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