 正方:下腔静脉滤器本身不治疗深静脉血栓形成,它可预防深静脉血栓形成所导致的肺栓塞发生,但需掌握适应证。
肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。PTE为肺栓塞最常见类型,占肺栓塞的绝大多数,通常所称肺栓塞即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT均属于静脉血栓栓塞症(VTE),为VTE的两种类别。
在西方国家, VTE和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第3位;肺栓塞病死率高达10%,占全部疾病死因中的第3位。西方国家总人群 DVT和肺栓塞年发生率约0.5‰~1‰。我国的DVT和肺栓塞的确切发病率不清楚。上海市第九人民医院1990年在华东四省一市进行流行病学调查,发现下肢静脉病发病率为8.72%,推测我国下肢DVT及后遗症病人约有3000万例。近年来,肺栓塞的检出率也逐年增加,如北京安贞医院报告,该院1996年仅报告肺栓塞5例,2000年达63例。
肺栓塞虽然发病率高,但由于国内医师对该病认识不够,很容易漏诊及误诊,有报道称漏诊率高达70%~80%;因误诊或治疗不当病死率可高达20%~30%,但如果经正确诊断和及时治疗,则病死率仅为2%~8%。
肺栓塞治疗方法包括溶栓治疗(2周内多有效、有1%~9%颅内出血)、抗凝治疗(华法林、普通肝素、低分子量肝素)、介入治疗〔导管血栓切除术、心导管溶栓术、下腔静脉滤器(VCF)置入术〕、外科手术如肺动脉血栓内膜剥脱术等,根据患者病情的轻重程度相应予以不同治疗方法。
由于DVT和肺栓塞之间有密切的联系,部分学者认为两者是一个疾病的两个方面,因此积极治疗DVT是预防肺栓塞的关键。除了药物预防之外,VCF的问世提供了又一个预防肺栓塞的手段。VCF本身不治疗DVT,但可预防DVT所导致的肺栓塞发生,尤其是术中血栓脱落导致肺栓塞的可能性。
20世纪90年代初,美国安置VCF 3~4万个/年 ,VCF可将下肢DVT引起的肺栓塞由60%~70%下降至0.9%~5%。由于VCF疗效确切、操作简便、安全性高、创伤小,所以在其诞生后便被迅速推广使用,之后不同的厂家生产了多种材料和形状均不相同的VCF,新器械制作越来越精细,操作更容易掌握,更多的品种为不同的患者提供了更多的选择,也使得临床医师应用时选择范围更广。
根据中国肺栓塞的诊断与治疗指南,VCF置入指征有:①下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗有绝对禁忌证或有出血并发症;②经规范地、充分抗凝仍反复发生肺栓塞伴血流动力学变化的大面积肺栓塞;③近端大块血栓溶栓前;④伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞;⑤行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。
除此之外,下列情况也可为VCF置入的指征:①确诊肺栓塞,虽然复发几率不一定高,但由于合并肺功能差和肺动脉高压,再次肺栓塞致死率高达25%~60%;② 妊娠合并DVT或肺栓塞 (华法林可能导致畸形、肝素增加出血);③下肢DVT伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者。
置入VCF应选择合适的置入途径。如患者为单侧DVT,选择健侧;两下肢均有病变,选择股静脉穿刺以上股髂静脉未受累侧;两侧股髂静脉均受累,选择右侧颈内静脉。
VCF置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影,以明确:①导管走行段静脉、下腔静脉内是否有血栓及其他异常;②确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞,避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉,从而达到安全输送,准确释放滤器。
VCF术后主要并发症有滤器位置不当、滤器张开不全、再发肺栓塞、下腔静脉血栓形成、滤器移位等。要减少上述并发症,关键在于了解不同类型VCF的血栓拦截能力和特点,为不同的患者选择适当的VCF;术前进行必要的影像学检查了解下腔静脉和VCF放置通路的情况;术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施;术后严格的抗凝治疗。
必须强调的是,VCF置入对于大多数DVT患者不是必需的,严格的抗凝治疗可以有效地降低肺栓塞的发病率,国外有研究表明,正规抗凝治疗可使DVT患者的肺栓塞发生率降低到5%。即便置入了VCF,仍需要行正规抗凝治疗,既减少血栓形成,又降低DVT血栓脱落的机会。
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