 编者按:个体化治疗是以人为本理念在医疗行业最直接最具体的体现。面对层出不穷的新药物、新技术、新手段,医师该如何选择?前不久召开的“中国心血管医师论坛2005”就目前心血管领域的一些热点问题邀请全国部分中青年专家进行讨论。本报争鸣专栏将陆续刊出此次辩论的精彩内容。
正方:
目前左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。但是,选择左主干病变置入支架一定要慎重。
反方:
目前尚没有足够证据表明,对于左主干病变,药物支架可以取代冠脉搭桥术。
无保护左主干病变不再是介入治疗的禁忌证
上海胸科医院 方唯一
左主干病变可发生在左主干开口、干段和远段的三个部位,分为保护和无保护左主干病变两种亚型。前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉1支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环。由于二者概念上的差别,所选择的治疗原则也截然不同。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。只要选择低危的无保护左主干病变病例,置入药物洗脱支架可以获得满意疗效。
随着置入支架技术的改进、支架术后抗凝治疗的改进和手术经验的积累,我们需要对这种禁忌证重新进行评价。Park等报告42例左心功能正常的左主干病变置入支架治疗,成功率为100%,6个月再狭窄率为22%。我们的临床实践经验也提示,对于心功能好的无保护左主干病变患者,采用药物洗脱支架治疗,死亡率较低。
RESEARCH试验表明:对左主干病变,药物洗脱支架使得患者早期死亡率进一步下降,靶病变的血运重建(TLR)率下降1.8%~29%,1年内的血管不良事件明显降低。该研究提示,对经过选择的无保护左主干病变,使用药物洗脱支架是可行和安全的,并可取得较好疗效。
对于冠状动脉主干开口部和体部的病变,药物洗脱支架也是安全有效的。目前治疗的难点是左主干的分叉病变该如何处理?尚无证据证明药物洗脱支架对分叉病变中分支血管的再狭窄有效。对于回旋支正常开口或细小回旋支的左主干分叉病变,支架最好跨越回旋支。
对于简单的左主干病变,是选择介入治疗还是冠脉搭桥术?我个人认为,当然是介入治疗。介入治疗技术简单、创伤小,而且药物洗脱支架运用后再狭窄率和靶病变的血运重建率已经大大降低,显示出明显的优势。我认为对于简单的左主干病变的高龄患者,应首选介入治疗。
2004年国外相关的心脏介入指南将左主干病变采用药物洗脱支架的证据类别定为IIb。临床工作中,对左主干病变进行介入治疗,需要介入医师娴熟的技术,还需要有一个训练有素、配合良好的团队,最重要的是,一定要选择合适的病例。
必须注意的是,对于心功能不全的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞的患者,仍首选外科手术治疗;对于左主干分叉部病变,尤其回旋支较大,也应首选外科手术治疗。药物洗脱支架治疗适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变。
可以认为,在目前,左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。但是,选择左主干病变置入支架一定要慎重。
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