 编者按 在本次“争鸣”栏目已至尾声时,我们刊登对我国著名的心脏病学家、协和医院名誉院长方圻教授的采访,请方教授对今年3月发表在JAMA杂志上的一项研究结果(药物治疗与介入治疗对老年心梗病人的预后相当,详见6月9日第18版)以及该研究对我国急性心梗病人治疗策略的影响发表见解。此外,对将于近期出台的《心血管病介入诊疗管理办法》,我们特邀全程参与制定该《办法》的介入治疗专家吕树铮教授予以解析。
记者:首先请您对3月18日JAMA刊登的这项研究结果进行总体评价,这一结果对临床到底有无指导作用?
方圻教授:该研究的分析方法不同于一些大型前瞻性临床研究,它对接受介入治疗或药物治疗较多地区心梗患者的生存率进行了比较,强调了以β阻滞剂为代表的药物治疗对提高急性心梗病人的生存率有显著作用。
这一结果虽然引发了一些争议,但总的来说,对我国急性心梗病人整体的治疗策略仍有借鉴作用,体现在以下两个方面。
第一方面,也是最重要的一点是充分的药物治疗不容忽视。无论是ST段抬高还是非ST段抬高心梗病人,接受积极充分的药物治疗都应是基本治疗,包括阿司匹林、β阻滞剂、ACEI、他汀类等药物,这肯定会给病人带来益处。我国当前普遍存在的问题是,对于急性心梗病人,无论是否进行介入治疗,药物的使用都不很充分。
另一方面是,对介入治疗医师应特别强调,无论是溶栓治疗还是介入治疗,所有心梗病人都应该尽快接受有效的再灌注治疗,以开通梗塞血管,应该让“绿色通道”的积极作用得到充分发挥。
记者:如何正确解释这一有争议的结果?
方圻教授:介入治疗首先应该严格掌握适应证。该研究中提到,在药物治疗应用充分的地区,介入治疗并未能进一步提高急性心梗病人的生存率,这正是目前争论的焦点。出现这种结果的原因与介入治疗的指征掌握是否合适、心梗病人急性期治疗方法的选择是否得当(只有在发病6~12小时内,有条件接受介入治疗者才会获益更多),以及医生介入治疗操作水平的高低有关。绝不能因此得出结论,认为对急性心梗病人只进行充分的药物治疗就够了,不需要再做介入治疗。在该研究中,许多急性心梗病人的介入治疗是在恢复期进行的,即心梗后1个月内接受PCI治疗,而不是在发病的早期(<12小时),因此,在强化药物治疗基础上不能进一步显著降低死亡率也在意料之中。
记者:我国介入治疗领域主要存在哪些问题?应如何应对?
方圻教授: 目前我国心血管介入治疗领域存在适应证掌握不严、操作不规范、滥用介入治疗以及药物使用不充分的现象。例如,对急性期心梗病人和高危病人,医生由于自身技术不成熟或担心发生并发症而不去做,而这部分病人往往更需要治疗;而急性期后,在溶拴治疗后30天内又继续行择期PCI等,或对轻度狭窄病变也置入支架。此外,一些急救中心在对急性心梗病人进行介入治疗后,并不注重继续充分的药物治疗,使得介入治疗的获益程度大打折扣;而一些药物(如他汀类)的费用昂贵也限制了一部分病人的使用。
要解决这些问题,首先需要规范介入治疗,实行行业准入制度。如许多单位具备一定的设备等硬件要求,但缺乏技术娴熟的介入医师,因此只能请其他大医院的介入医师来院开展手术,对这类单位需要通过推行准入制度进行限制。此外,准入制度还应规定单位和术者个人的手术量。
第二,严格掌握手术的适应证。这一点非常重要,目前由于介入治疗市场中存在受经济利益驱动的现象,部分医师丧失职业道德,滥用支架,给轻度狭窄的病人也置入支架,或给多个病变同时置入支架,多者甚至达到8个(这部分病人本可以接受冠脉搭桥术,效果也很好,且医疗费用大幅降低)。我建议,设立相应的机构,对接受介入治疗病人的所有情况,包括适应证的选择、医生的操作和介入器材的使用是否规范,是否出现并发症等数据进行监控。
第三,注重药物治疗。由于介入治疗不能防止急性心梗,只是能缓解症状,病人也不一定因此延长寿命,因此,不能将介入治疗的效果夸大化,还需重视基础的药物治疗,特别是药物治疗可以预防动脉粥样硬化的发展,
介入治疗作为高新技术得以广泛应用,为冠心病病人确实带来了福音,但不能滥用,决不允许因经济利益而损害病人的利益。
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