近年来,循证医学的发展对冠心病的血运重建(PCI及CABG)治疗产生了深远的影响。循证研究结果显示,早期PCI对急性冠脉综合征(ACS)具有良好的疗效。
FRISCⅡ、TACTICS-2、TIMI182和RITA33研究均显示,对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心梗患者采用介入疗法,患者治疗后6个月的死亡率、再发心梗率及再次血运重建率均较非介入疗法组显著下降。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心梗患者,积极血运重建较药物保守治疗能更明显地减少心血管事件的发生。目前对ACS治疗策略达成的共识是,早期介入治疗比保守治疗更有效。
而不需花费昂贵仪器成本的药物治疗,包括溶栓以及阿司匹林、ACEI、β阻滞剂、降脂药等药物均被证实能显著降低AMI后的死亡率,但在目前临床实践中却常常得不到应有的重视。值得注意的是,在所有进行PCI和CABG治疗的临床试验中,入选患者都接受了充分的基础药物治疗。无论在术前还是术后,规范而完善的基础药物治疗是PCI术后疗效得以显现的重要保证。还有一些临床试验直接针对药物的应用来进行,使得在临床处理ACS时,药物的作用更加凸显。
冠脉斑块破裂、侵蚀导致血栓形成,进而阻塞心外膜冠脉是导致AMI的最常见原因。在这种情况下,及时溶栓,开通梗死相关血管,能恢复冠脉血流,挽救濒危的心肌。大规模随机临床试验已证明,与安慰剂相比,溶栓治疗能显著降低心梗患者的死亡率。尽管PCI治疗进展很快,但溶栓仍是全球应用最广泛的再灌注治疗措施。对于有典型缺血症状12小时内的AMI病人,心电图具有ST段抬高或左束支阻滞(未知时间),应尽早给予链激酶、t-PA、阿尼普酶、瑞替普酶或替奈普酶进行溶栓。准备接受溶栓治疗的病人,应争取在到达医院后30分钟内用药。
虽然我国各地PCI技术已经得到较为广泛的开展,但并非所有正在开展PCI的医疗机构都具备足够优化的设备和技术支持,急诊介入治疗更是必须在有经验的、手术量大(至少术者经验超过75例/年,直接PCI术超过36例/年)的临床中心进行。此外,我国相当一部分正在开展PCI的医院中,心脏外科常缺乏提供紧急CABG手术支持的能力,有的甚至根本没有进行CABG的技术条件。因此,对我国大多数临床心血管科和急诊内科医师而言,药物治疗就具有特别重要的现实意义。
对有溶栓治疗指征的AMI患者,应首先考虑及早给予有效剂量的溶栓治疗药物;对适合进行血运重建的ACS和AMI患者在等待手术和转运过程中,或不适合血运重建的患者,均需要强调加强抗凝、抗血小板及支持性药物治疗,以稳定患者,减少缺血复发事件,安全过渡到接受PCI和(或)CABG治疗。
强化抗血小板治疗在ACS治疗中也至关重要。CURE研究显示,对于非ST段抬高型ACS患者,应用氯吡格雷加阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林,其获益在用药数小时内即可出现,并在12个月内持续增加。目前公认的观点是,对于非ST段抬高型ACS,不论是否行PCI治疗,均应早期使用氯吡格雷,在PCI前使用可以降低主要心血管事件的发生,PCI后长期 (9~12个月) 使用可以减少死亡、心梗、再次血运重建需要和脑卒中的发生。
此外,为更有效地抑制凝血过程,应用肝素(特别是低分子量肝素)充分抗凝已成为常规。延长低分子量肝素治疗至发病后45天,可以使患者安全过渡到接受PCI治疗,在高危患者中使用更为有效。
PCI术后应用他汀类药物对ACS患者的长期预后意义重大。ACS高危患者应及早和足量应用他汀类药物,早干预,早获益,充分干预,获益更大。PROVE-IT研究显示,与标准降脂治疗(普伐他汀40 mg)相比,对近期ACS患者给予强化降脂治疗(阿托伐他汀80 mg),能更好地预防主要心血管事件的发生;强化降脂的临床益处在治疗早期(30天)即可显现。
大量的临床研究已经确立了β阻滞剂、ACEI/ARB 、 硝酸酯类药物等在治疗ACS包括AMI中的临床获益。因此,如果没有过敏或禁忌证,β阻滞剂和ACEI/ARB治疗均必须尽早开始并长期使用。
因此,在临床实践中,对ACS/心梗患者,应借鉴循证医学研究提供的证据,确保规范使用已被证实具有改善ACS临床转归的药物,特别是AMI,需及早积极地使用溶栓药物,应用他汀类药物强化调脂治疗,适当的抗血小板和抗凝治疗以及应用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂等,并不宜一味注重PCI治疗。
强化的药物治疗或介入治疗都有益于心梗患者,PCI和药物治疗都不可偏废,尤其不应将介入治疗始终置于优先的地位,而应该在强化药物治疗的基础上,有选择地进行介入治疗,制定更为“个体化”的医疗决策。
当前,在我国迫切需要的是,更大范围地推广治疗ACS药物的规范使用,使尽可能多的患者从已被反复证实真正能改善临床转归的药物治疗中获益。
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