 ——访上海市心脏介入质控中心主任 瑞金医院副院长沈卫峰教授
近日,欣闻上海市已于今年5月在全国率先实施了介入治疗的医保准入制度,仅对符合介入治疗相关硬件和软件标准的医院实行医保准入,并成立了上海市心脏介入质控中心予以监控。借此次 “争鸣”栏目开展之机,记者专程采访了上海市心脏介入质控中心主任沈卫峰教授。
记者:今年3月发表在JAMA杂志上的一项研究显示,药物治疗与介入治疗对老年心梗病人预后的影响相当(详见6月9日18版),请您评价这项研究的结果。
沈教授:这只是一项回顾性研究,并不是综合性的荟萃分析研究,得出的结论是,介入治疗与药物治疗对老年急性心梗病人的远期预后没有显著性差异。但根据目前欧洲冠脉介入诊治指南和我国开展介入治疗的情况,以及国外很多公开发表的文献来看,对老年急性心梗病人,介入治疗对预后的改善作用是肯定的。
某些药物治疗(尤其是溶栓药物)可能是老年病人的反指征,因此过去许多研究将老年病人剔除。我认为,老年病人应定义在70岁以上,这部分病人如果进行溶栓治疗,可能存在溶栓治疗的反指征或导致出血等并发症。目前,上海市各家医院对70岁以上的病人,基本上不采用溶栓治疗,均采用介入治疗。最近,一些大医院报告的数据显示,80岁以上的心梗病人,发作时早期行介入治疗,能挽救生命,且预后明显改善。当然,如果要比较介入治疗和药物治疗的疗效,则需要依据病人人群和医院介入治疗的水平。近几年,国内许多医院的介入治疗水平明显提高,介入治疗的成功率和病人的预后也有了明显改善。今年,上海市的许多中心医院对于心梗发作在6~12个小时以内的病人,基本不给予溶栓治疗,都直接行介入治疗;而发作时间很短(2个小时以内),如果绿色通道建立得很好的话,也能有条件进行介入治疗。
今年年底,上海市科委计划实施一项重大的心血管课题,包括急性心梗治疗的优化方案和病人的康复问题两方面,约投资800~1000万资金,将需要3年的研究时间。该项研究旨在摸索一个治疗心梗的最佳方法,建立优化的再灌注治疗策略,并希望能将该方法推广到全国应用。
首先,需要建立一个绿色通道。病人在到达基层医院或小医院后,可以迅速转入大医院接受最好的治疗,从而能够评估疗效和预后;第二,需要选择最好的治疗方法。比较溶栓治疗和介入治疗的效果,以明确介入治疗的效果更好;比较介入器材如药物洗脱支架,对急性心梗病人的效果;使用新型抗血小板药物,目前许多研究已证明,这些药物能显著改善介入治疗病人的预后;第三,需评价接受介入治疗病人的远期预后。观察病人的心功能、生活质量和死亡情况,以及不同器材的应用对预后的影响等。此外,病人的康复问题将包括运动和心功能的研究。由于上海每年心梗发病人数在8000例左右,该项研究预计入组2万多人,将组织全上海市20多家医院协作研究。
我认为,随着技术的发展,新的药物的出现和介入器械的不断更新改进,介入治疗应该在急性心梗的治疗方面占主导地位。上述的回顾性研究若在中国的各大城市中进行,结果可能不一致。据我所知,上海大的中心医院接受介入治疗的急性心梗病例数每年在200例以上,基本上2/3以上的病人,包括80多岁的病人,接受介入治疗的效果都很好。因此,从总体的发展趋势来看,介入治疗安全有效。
记者:请您介绍冠状动脉疾病介入治疗纳入医保准入后在上海的实施情况。
沈教授:《心血管疾病介入治疗管理规范》的草案已经讨论了很长时间,但近期能否出台尚不清楚。上海市医保在今年5月份开始实施介入治疗准入制度。如今,由于介入治疗已经成为衡量心血管临床学术地位,甚至成为医院等级评定的重要因素,因此有许多医院都在做。此次上海市就有49家医院提出申请,要求同意开展心脏介入手术,并纳入医保。但真正符合介入治疗硬件和软件标准的医院,只有50%左右。
近期,上海市卫生局医政处成立了上海市心脏介入治疗质控中心,其主要目的也是促进介入治疗的准入和质量控制。我院与质控中心、上海医保局合作,筛选出24家符合硬件和软件标准的医院,其中20家医院完全符合标准,直接进入医保,4家医院实行暂时准入,接受为期1年的考核。此外,还有6~8家医院暂时不允许准入,以后再通过考核决定。
总之,上海市人民政府支持医疗为病人服务,将介入治疗予以医保准入是希望老百姓花较少的钱就能治好病,钱要用在实处。目前,上海市医保现有的政策规定,进口的介入器材报销70%,国产的介入器材报销80%。医保局委托质控中心对一些可能存在的不规范方面予以监控,特别要求介入器材的运用合理,如果病人可以接受冠脉搭桥手术,就不应该装支架。
我也曾与高润霖教授等探讨过,认为我国介入治疗的管理远远不够,所以必须出台相应的规章制度,做到有章可依,有法可查。上海市已经率先走到了这一步,在介入治疗的规范准入方面,首先从医保准入,但还未能走到专科医生准入这一步。我认为,就目前而言,医保准入是唯一规范管理的办法。从上海市医保准入实施的情况来看,政府、卫生局以及介入医师基本上都能予以遵循,一些未准入的医院也在积极努力,尽快在硬件和软件方面予以完善。
记者:您是上海市心脏介入质控中心的主任,请您谈谈质控中心的主要职能和目前的工作情况。
沈教授:上海市心脏介入质控中心首先成立了专家委员会,主要由上海市瑞金医院、中山医院、华山医院、长海医院等十几家大医院的介入治疗专家以及卫生局的相关领导组成。在5月份开始医保准入的时候,质控中心负责审核准入医院,首先,在硬件方面,要求二级甲等以上医院、有相关的大型设备、有心导管室和胸外科,还包括发生意外所需的紧急抢救设备等;第二,在软件方面,要求至少有一位医师在1年中独立完成50例冠状动脉介入治疗病例;第三,要求过去一直严格遵守医保制度。三个方面缺一不可。
此外,质控中心对于已经准入的医院要求必须遵守一些制度,并将予以监控。首先,要求明确病人接受介入治疗的指征,包括有心绞痛等临床症状、心梗发生时间、冠脉手术后复发以及无症状但有心肌缺血者等4个方面;而血管较细、弥漫性或慢性阻塞性病变、左主干病变没有保护者都建议慎重选择;血管病变轻且无症状者建议不做。第二,要求规范选择介入治疗器材,必须根据病变情况选择合适的导管、支架。从7月份开始,卫生局和医保局委托质控中心开展定期抽查,准入医院要求每月报告所有接受介入治疗病人的信息,包括姓名、病案号、联系方式等,质控中心建立数据库。这样可以确保医保局随时掌握所有病人的介入治疗情况,包括支架使用情况和费用等,如果发现有问题,就委托质控中心予以检查。
记者:最后,请您谈谈建立医保介入准入制度的重要意义。
沈教授:上海市的医保介入治疗准入制度虽然已经在实施中,但还需要逐步完善。迄今为止,显示医保管理方面的意义在于,一方面,提高了介入治疗的质量,介入器材的选用基本合理;另一方面,能控制医疗费用,保护病人的利益。上海市医保准入只允许24家医院开展介入手术,但做得是否规范,需要一个衡量标准,例如规定一个血管中一个病变只允许装一个支架,而不允许装两个,这就需要严格规范。在初步完成冠脉介入医保准入制度后,接下来我们还要筹备上海市电生理、起搏的医保准入。
我认为,在国家未指定技术准入或专科医生准入时,医保准入是一个非常重要的方向,因为可以从经济的角度予以控制。在国家出台相关政策之前,上海市通过医保准入制度规范介入治疗技术的应用和推广,这种做法是对的,有前瞻性,因为其目的不是为了限制高新介入技术的推广应用,相反通过规范化,可以优化医疗资源的配置,促进学科健康发展。
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