时间就是心肌,时间就是生命。急性心梗 (AMI)治疗的关键是尽早开通闭塞冠脉,最大限度地挽救濒死心肌,缩小梗死面积,从而改善患者的远期预后。冠脉介入治疗应为首选,并在临床疗效方面优势明显。因此,就急性冠脉综合征而言,药物干预应建立在介入治疗的基础之上。
由于药物洗脱支架(DES)具有抑制细胞增殖和血管内膜增生的作用,在相当程度上解决了支架内再狭窄的问题,这一技术正在国内外蓬勃开展。介入专家们声明,通过DES已经可以“征服再狭窄”,而为期4年的RAVEL研究并未发现明显的延迟再狭窄现象,但支架血栓和晚期支架血栓的发生率为零。
尽管介入届为之兴奋不已,但应清醒地看到DES仍是针对局部的治疗,仅仅是延缓临床再狭窄的发生,而不能预防同一血管的其他部位和其他血管的动脉粥样硬化进程。因为冠脉发生易损斑块分布的范围比较广泛,这些斑块大都是血源性,可能与慢性炎性产物,或者全身性因素例如肥胖、胰岛素抵抗等有关,这些因素比较适合于全身性药物治疗。若仅仅满足于局部支架治疗,就有可能使病人“虎口脱险,仍被狼追”。事实上,在一系列的大规模临床试验中,接受PCI治疗的患者属于发生心血管事件、再次入院和心血管原因死亡的高危人群。因此,为改善病人的远期预后,介入治疗应建立在药物干预的基础之上。
目前的冠心病治疗策略已转为重视整体(高危病人),从改善症状(PCI、CABG),到改善预后(阿司匹林、他汀类药物)和优化方案(PCI加阿司匹林、他汀类和ACEI等),以达到生物学治愈。大量的循证医学证据已证明,非介入性的、相对经济的药物治疗可以降低AMI后的死亡率,如冠心病患者使用抗血小板药物使AMI后死亡率的相对风险降低20%~25%,β受体阻滞剂使相对风险降低20%~30%,ACEI使相对风险降低20%~25%。而采用他汀类药物的降脂治疗,能将冠心病患者的心血管风险降低达22%~42%。联合使用这4类药物估计能累积降低心血管事件或死亡的相对风险达70%~75%。然而在冠脉介入治疗风行的今天,积极的药物干预在临床实践中却逐渐被忽视。
2005年3月16日,JAMA上发表了一项对1994-1995年确诊的首次发作的158831例AMI老年患者长达7年(平均3.6年)随访的全国人群队列研究结果。结果表明,常规使用成本高的介入治疗技术可能并不能使优化药物治疗的总人群额外获益。这主要是因为挽救心肌和生命价值及获益程度,强烈依赖于有效干预距发病的时间,而在低危患者过度使用这些技术获益的可能性极少。例如,国外实践证明,病人到达医院至球囊开始扩张时间超过90分钟时,介入治疗无明显优势;而有创介入技术优于早期溶栓药物治疗仅见于40%的高危心梗患者。
由此可见,规范我国冠心病的治疗和促进冠心病介入治疗准入制度的实施是多么重要。在提倡科学、适度、规范地应用先进的冠脉介入治疗技术的同时,也应让心血管保护性药物适当地用于AMI病人,以给他们带来改善预后和降低死亡率的切实利益。
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