Stukel等通过对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年 AMI病人生存率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率。笔者认为,对待该研究结果的解释应慎重。
对ST段抬高心梗病人,由于是冠脉急性血栓性闭塞所致,早期接受溶栓或PCI治疗开通梗塞相关血管最关键,冠脉越早开通,病人预后越好,这一点已得到公认。2004年ACC/AHA心梗治疗指南指出,ST段抬高AMI病人出现症状后,无论采用溶栓还是PCI治疗,迅速开通已闭塞的冠脉是改善病人近期或远期预后的决定因素。病人从来院到开始溶栓治疗的时间须在30分钟内,到开始行PCI的时间须在90分钟内。对于到达没有PCI条件的基层医院就诊的病人,主张在溶栓治疗开始后,迅速转入有条件和有经验行PCI治疗的医院,争取在到达医院的2个小时内将血管开通。这即是目前在北京各大医院均已经实施的AMI病人的“绿色通道”。
非ST段抬高心梗病人的情况较复杂,虽然梗死相关冠脉并未完全堵塞或堵塞后已有较好的侧支循环形成,但这些病人均有冠脉多支和严重狭窄病变存在,故应在加强药物治疗使病情稳定的基础上,于恢复期或半年内积极行冠脉血运重建,包括严格指征的PCI或冠脉搭桥术(CABG)。冠脉完全血运重建能有效预防再发心血管事件、心衰,对预后有一定改善作用。
对上述两种心梗病人,无论是急性期、恢复期还是出院后长期治疗,药物治疗都是基础,能抗心肌缺血,稳定斑块和控制危险因素等。我同意β受体阻滞剂对AMI病人预后很重要的观点,其除了对防治心肌缺血有效,还可以拮抗因交感神经激活的有害作用而保护心脏,甚至因能减慢心率而减少斑块破裂诱发心血管事件的机会。但是药物治疗不可能替代包括PCI和CABG的冠脉血运重建治疗,因为冠脉多支甚或弥漫的严重狭窄病变不解决,冠脉心血管事件和心衰就难以避免。不论是PCI还是CABG术,只要达到完全血运重建,疗效都不错。Stukel等的研究中,PCI和β受体阻滞剂治疗率均最高地区的病人,生存率最高,此两种治疗均最低地区的病人,生存率最低,就已证明了这一点。
我们早在2003年在《中华心血管病杂志》上发表的一篇文章中,对1998年5月至2000年12月间,在我院成功实施择期(≤6个月)PCI的首次ST段抬高AMI病人(503例)进行了中位28个月(17~51个月)随访,结果显示,死亡3例(1例于术后17个月时猝死;1例因心衰反复住院,于术后22个月时猝死;1例于25个月时死于消化道出血),非致死性AMI 5例。术后1、2、3和4年的生存率分别为100%、99.5%、99.2%和99.2%,无心脏事件生存率分别为95.1%、93.6%、92.1%和90.3%。这一研究表明,对首次ST段抬高AMI病人行择期PCI(≤6个月),实现完全血运重建,可以改善心脏重构,减少再次发生心脏事件的风险,使病人获得最佳的远期预后。
那么,为什么Stukel的随访结果会得出,只有强化药物治疗能提高AMI病人的生存率,而高强度药物治疗地区,更多介入治疗很少或几乎不能带来生存率的提高呢?可能原因如下:
1. 冠脉介入技术不成熟。1994-1995年,美国的PCI技术仍以经皮冠脉成形术(PTCA)及其辅助技术如斑块旋切、旋磨和激光成形术为主,并发症特别是冠脉急性闭塞率高,导致患者死亡(1%~2%)、AMI(3%~5%)和接受紧急CABG术(3%~5%),直接影响手术的疗效和预后。当时支架技术刚刚起步,支架品种单一,操作技术较复杂,术者大多处在学习曲线(learning curve)阶段,特别有高达约3%的急性和亚急性血栓发生率,由此引起的术后高心血管事件发生率,也直接影响预后。而PTCA或支架置入的再狭窄率高(35%和20%)也易引发心血管事件。可见,PCI获益很少并非PCI技术无效而是技术不成熟所致。
2. PCI相关的药物治疗不到位。当时,对术前、术中和术后双联抗血小板(阿司匹林加噻氯匹啶或氯吡格雷)预防支架内血栓的有效性正在探索中,尚未常规应用;对PCI术后他汀类降脂治疗能有效预防心血管病事件的益处认识不足,PCI术后降脂并非治疗常规。均会影响PCI术后的预后。
3.长期预后非单因素作用。ST段抬高的AMI病人早期行PCI成功,能改善其急性期和梗死后1~2年的预后,至于能否一直改善5年后的预后或影响5年后的死亡率,还取决于其他因素如危险因素和二级预防措施的作用,倘若危险因素控制不力,由冠脉新生病变引发的心血管事件导致的死亡显然与首次AMI早期PCI无任何关联,不能因此否认早期PCI成功的突出的有益作用。这一点在Stukel的研究中并未评价。
4. 生存率指标并非完全合理。一方面,PCI后获益还应表现在其他主要不良心脏事件(如再梗死和再次血运重建)降低,预防心室重构和心衰发生,减少劳力性心绞痛的发作及改善生活质量。这在Stukel等的研究中也未评价。另一方面,由于人类生命的极限性,这一指标在解释老年人群长期(7年)随访结果时须谨慎。因为,任何一项先进技术不可能使老年人群突出地延长生命,不能因为不能延长这些人群的生命,就完全否定这一技术的先进价值。因此,不能因为PCI未使老年AMI病人延长生存率而否定先进PCI技术的治疗价值。
目前,我国对AMI病人的治疗,在有条件(包括经济和技术)前提下,几乎在急性期或恢复期都进行了PCI治疗,既挽救了这些危重急症病人的生命,也为彻底治愈(包括心功能和冠脉血运)提供了最先进的医疗技术,绝大多数病人不仅能康复出院,而且确实能恢复健康人的工作和生活,PCI技术取得了极大成就。但PCI目前亦存在以下问题:
1. 重介入治疗,轻药物治疗 即给病人做完介入手术后,不会用药或用药不到位,导致AMI支架置入病人出现心衰、休克等严重并发症,甚至转变成慢性心衰,未使病人获得最大益处。
2. 介入治疗不够规范的表现: ①对ST段抬高AMI,急诊PCI已成功打通梗死相关冠脉,但又给非梗死相关血管置入支架,这在2004年ACC/AHA指南中仍属禁忌(Ⅲ类适应证)。②AMI恢复期行PCI的时间(约1周)偏早。病人病情包括冠脉病变和心功能状态,甚至病人的心理和体力均不稳定,会增加介入治疗的风险,应当等病情完全稳定时进行。③介入指征有不严之处,如对不必支架的病人置入支架;对该行CABG的病人置入多个支架;对只有CABG才能完全血运重建(即3个主支血管均恢复通畅)的病人置入支架,导致只能部分血运重建(使至少一根血管处于闭塞状态)。因此,PCI必须严格指征,特别是在支架和CABG术之间选择时,应以能完全血运重建、医疗成本最低和远期疗效最佳这三大原则为依据,确确实实把病人的利益放在第一位。④忽视PCI后的药物治疗,表现在对抗血小板防支架血栓、抗心肌缺血防心衰,稳定斑块防事件和严格控制危险因素防复发的重要性认识不够。如此药物治疗不到位,正如Stukel等报告的,即使PCI成功,也不能达到最佳的长期预后。
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