升阶梯或降阶梯治疗取决于病情
抗感染治疗怎样做才合理呢?刘又宁教授指出,对于重症病人,一开始就应该重锤出击,起始治疗时所用药物的抗菌谱就要覆盖住致病菌。如果等到明确细菌后才选用合适抗菌素,则会延误最佳治疗时机,增加病人死亡率(图2)。除此之外,还要重视改善营养状态、增强免疫力和进行局部脓肿引流。
另外,还要正确看待人类与微生物的关系,因为细菌是微生态的天然组成部分。很多细菌是人体的正常寄生菌,只有在机体免疫力极其低下时才致病。我们抗感染的目的是控制感染,而不是将细菌赶尽杀绝。
钟南山教授指出,不恰当初始抗感染治疗不仅没有针对性,更重要的是丧失了抢救时间。对于重症感染,一开始就必须重拳出击。重拳意味着广谱和强有力的抗菌作用。经常使用一种抗生素会引起“附加损害”问题,因此必须针对性用药。临床医师必须结合病人的情况选择抗生素。对重症感染,必须是临床医师与微生物专家协同作战。
重症感染的最佳治疗:从就诊时开始
重症感染即脓毒症的病死率高达50%,如何降低重症感染的病死率呢?瑞典日内瓦大学医学微生物学教授Jean-Claude Pechère指出,关键在于快速并准确地给予干预措施。
在重症感染病人到急诊室就诊时,我们的首要任务是解决低灌注问题。近年来我们已经建立了一整套组织完好的措施,即早期目标指导下治疗,尽可能快地达到:中心静脉压(CVP)8~12 mgHg,平均动脉压(MAP)>65 mmHg,尿量>0.5 ml/kg/h和中心静脉血氧合(CVO)>70%。在达到上述目标后,才考虑将病人转入病房治疗。这种策略可使病死率较标准治疗下降17%(从47%降至30%)。
另一个急需解决的问题是如何应对感染。在急诊室就要考虑抗感染问题,不要等到转入病房后才进行抗感染。在急诊室就留取标本进行微生物检查,为1~2天后降阶梯治疗的药物选择作好准备。要迅速进行革兰染色检查,这种检查只需5分钟,但能提供非常有用的信息。通常在1小时内即开始充分的抗生素治疗。另一个要注意的问题是,重症感染病人经常有腹腔、胸腔和肺内的积脓,切开引流对治疗是否成功至关重要。充分抗感染治疗与重症感染病人病死率下降32%相关(图3)。
充分抗感染治疗的前提是选择正确的抗菌药物。在选择初始充分抗生素治疗时,要遵循下列原则。首先,要考虑可能的致病菌有哪些。目前革兰阴性菌如ESBL阳性肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的感染回升,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)的感染也不断增加,并且已经有越来越多的由真菌引起的感染。
其次,要考虑当地的流行病学资料,如1997年至2002年的NPRS结果显示,中国地区大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌对亚胺培南的敏感性一直都在94%以上,因而亚胺培南仍然是治疗这类细菌感染的首选药物。
第三,要考虑病人既往接受抗菌药物治疗的情况。例如,在接受过治疗的病人中,由MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽杆菌引起呼吸机相关肺炎的发生率显著高于未接受抗菌药物治疗者。
第四,还要区别定殖菌和感染菌。定殖菌不必使用抗生素治疗,也不可能治疗成功。在检出这些细菌时,我们要综合考虑细菌的致病力和宿主的衰竭状态。对于MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽杆菌,致病力依次减弱,MRSA可以发生于身体状态很好的病人,而不动杆菌和嗜麦芽杆菌只发生于极其衰竭的病人。
在优先选用哪种抗生素进行治疗时,我们还要考虑到,抗菌药物本身引起细菌选择产生耐药性的能力是不同的。例如,第三代头孢菌素容易选择产生VRE、ESBL和耐药鲍曼不动杆菌等;氟喹诺酮类的广泛使用容易选择产生MRSA、耐喹诺酮革兰阴性菌和耐卡巴培南铜绿假单胞菌;美洛培南可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单胞菌。使用亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白缺失,这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性;而使用美洛培南不仅诱导产生孔道蛋白缺失,而且还诱导产生外排泵耐药机制,从而使更多抗菌药物受到影响。基于这种耐药性选择危险,法国、瑞士等多个欧洲国家在医疗保险用药目录中仅保留使用亚胺培南。
重症感染的治疗应该以每分钟计算,并且应该采用联合治疗方案。
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