 2005年3月16日,美国Dartmouth医学院临床科学评估中心的Stukel等在美国医学会杂志(JAMA)发表的研究入选了1994-1995年间158831例首发急性心肌梗死(AMI)住院患者, 对这些患者根据其居住地区所接受的介入治疗(30天内)和药物治疗(出院时对适宜使用β受体阻滞剂的患者使用该药物)的强度,随访了7年(平均3.6年)患者的长期生存率。结果显示,无论该地区的介入治疗强度如何,更为积极的药物治疗可进一步改善患者生存率,然而在药物治疗强度较高的地区,介入治疗并没有带来相应的生存率改善。
该研究对AMI患者使用高科技治疗的价值和远期社会效应提出了质疑,然而对该研究结果的解释我们还需谨慎。笔者也提出以下几点疑问:
首先,该研究没有对接受急诊冠状动脉介入治疗的患者进行亚组分析;其次,该研究也没有提及从心梗症状出现到接受介入治疗的具体时间段(仅仅笼统称为30天内);第三,该研究也没有说明置入支架患者的比例且进行分析。
众所周知,AMI的主要治疗目标是尽早、完全、持续保持心外膜血管的通畅和心肌的充分灌注。在很长一段时间内,溶栓治疗曾经是这一治疗策略的主要手段。然而溶栓治疗有许多不足,如梗死相关血管再通率<80%,再通血管残余狭窄率高,恢复再灌注的时间较长,并发症发生率高等等。由于急诊冠状动脉介入治疗克服了上述诸多的缺点,近10年来得以不断应用并逐渐推广。
一项荟萃分析(包括23项随机研究,共入选7739例患者)结果表明,急诊冠状动脉介入治疗在减少ST段抬高的 AMI患者的近期(4~6周)死亡率(7.0%对9.3%,P=0.0002)、非致死性再次心梗发生率 (2.5%对6.8%,P<0.0001)、卒中发生率(1.0%对2.0%,P=0.0004)和复合研究终点事件发生率(8.2%对14.5%, P<0.0001)等方面优于溶栓治疗。长期随访 (6~18个月)的结果仍然显示,急诊冠状动脉介入治疗优于溶栓治疗 (死亡率:9.6%对12.8%;非致死性再次心梗发生率:4.8%对10.0%;复合研究终点事件发生率:12%对19%)。
因此,在最近公布的欧洲心脏病介入治疗指南中,急诊冠状动脉介入治疗被列为ST段抬高的AMI治疗的ⅠA类适应证。对于转院进行冠状动脉介入治疗的ST段抬高的AMI患者,5项大型随机研究的结果也表明,其疗效优于就地溶栓治疗(LIMI、PRAGUE-1、PRAGUE-2、Air-PAMI和DANAMI-2研究)。
最近发表的一项荟萃分析结果显示,转院进行冠状动脉介入治疗可以使ST段抬高AMI患者的不良事件发生率的相对风险降低40%。对于非ST段抬高的AMI,急诊冠状动脉介入治疗益处依然在高危患者中显现。与单纯球囊扩张成形术相比,AMI患者置入支架后获益更大,Zwolle、Stent-PAMI和CADILLAC研究均证实了该观点。
对接受冠状动脉介入治疗后的AMI患者,其药物治疗也不可偏废。在Stukel等的研究中,我们可以清楚地看到β受体阻滞剂对患者长期生存率的影响。该研究结果显示,接受介入手术和β受体阻滞剂治疗最多地区的患者,其生存率最高;接受这两种治疗最低地区的患者,其生存率最低;在各个强度水平的介入治疗组,均显示地区性药物治疗强度的增加所带来的生存率的改善。然而,由于该篇论文仅仅分析了当时患者接受药物治疗和介入治疗强度对其生存率的影响,并没有分析介入治疗类型及其治疗时间,以及是否置入支架对长期预后的影响,所以该论文得出的“在药物治疗强度最高的地区,增加介入治疗的强度并没有使患者生存率得到显著改善”的这一结论值得商榷。正如该篇论文作者自己所陈述的,他们入选的是1994-1995年的患者,这些患者所接受的治疗策略相对于现在的临床实践有些陈旧。
基于目前对AMI再灌注治疗策略的认识,笔者认为,对ST段抬高的 AMI和非ST段抬高AMI的高危患者,其最佳的再灌注治疗方法仍为急诊冠状动脉介入治疗。在接受急诊冠状动脉介入治疗的同时,应该强调药物治疗的重要性,在这里不仅仅是指使用β受体阻滞剂,也应包括血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类调脂药物的应用。
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