在过去的30年中,急性心肌梗死患者的短期和长期死亡率都有非常明显的降低,主要得益于药物治疗和介入治疗方案的不断完善。诸多随机临床试验证实,阿司匹林、β受体阻滞剂、溶栓治疗、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和氯吡格雷等药物能够显著降低急性心梗患者的死亡率或病残率,高危患者得益更多。另一方面,经皮冠脉介入治疗(PCI)异军突起,通过迅速开通阻塞的冠状动脉,拯救濒危心肌,能进一步改善急性心梗患者的预后或生活质量。
急性心梗的介入治疗策略包括直接PCI(primary PCI)、易化PCI(facilitated PCI)、补救性PCI(rescue PCI)以及较晚进行的择时PCI等4种。急性期中以直接PCI最为看好。一些研究显示,在ST段抬高型心梗患者中,直接PCI能够较溶栓治疗更多地开通阻塞血管和减少临床事件。对于溶栓治疗失败的患者,补救性PCI是值得推荐的一种治疗措施。反之,易化PCI治疗效果似乎并不理想。在病情稳定的慢性冠心病患者中,择时PCI的主要效益是减少心绞痛发作。
强化的药物治疗或介入治疗都有益于心梗患者,联合使用两类措施有可能使治疗效益最大化。因此,讨论其中哪一类效益更好是没有临床意义的。但是近年来有一种重介入轻药物的倾向,一些医师相信介入、治疗效益更好,相信只要血管再通就能解决一切问题。这种观点的直接后果是,在心脏介入工作开展良好的医院和地区,药物治疗往往被忽视,β受体阻滞剂等有效药物的使用率低于那些缺乏介入治疗手段的医院和地区。在这样一种背景下,Stukel等有关药物和介入治疗强度都会影响急性心梗患者长期预后的研究结果,很值得我们思考。
Stukel的研究显示,一名心梗患者接受介入治疗的可能性,主要取决于其所在地区(或入住医院)的介入治疗能力,而不是年龄、临床指征或疾病危险程度。强化药物治疗和强化介入治疗都能改善心梗患者的生存率,但是在药物治疗已趋最佳化的地区,介入治疗不能进一步提高生存率。这些结果提示:①大多数医院没有很好地掌握介入治疗的适应证;②对于大多数心梗患者,介入治疗并非必不可少,最佳的药物治疗足以提供最大程度的保护作用。
介入治疗不比药物治疗更为“高明”,笔者认为,可能有以下几个原因。
首先,那些显示介入治疗能比药物更多减少心血管病事件的临床试验,大都有特定的入选患者和剔除标准,事实上选择了那些相对年轻、病情不重、并发症较少的患者。这些试验的结果会倾向于夸大治疗效益。在对未加选择的大样本患者人群进行研究时,介入治疗的效益可能就没有预期的那么好。
第二,介入治疗有明确的适应证,更适用于危险程度较高的患者。但是在许多地方,冠心病患者是否接受介入治疗,主要取决于医院的介入治疗能力。结果可能是,有些确实需要介入治疗的患者得不到这种治疗,而个别没有明确指征的患者,却接受了不必要的介入治疗。这两种情况,都会“稀释”介入治疗的真实效益。
第三,临床试验的参加单位通常有较大规模的导管室,检查量大,操作者经验丰富。但是目前许多医院在条件不成熟的情况下匆忙开设导管室,检查量小,操作者经验不足。这种做法不仅进一步“稀释”了介入治疗的效益,也是对病人和科学均不负责任的表现。有识之士已经呼吁,应尽早建立严格而有效的介入医师“准入”制度。
第四,术前和术后恰当使用多种药物是保证介入治疗成功的必要条件,重介入轻药物的观点会导致有关药物的使用不足,从而降低介入治疗的效益。
第五,药物治疗本身有很好的疗效,可能不逊于单独采用介入治疗。β受体阻滞剂、ACEI和他汀类药物的长期治疗,还有可能改善心室重构和动脉粥样硬化病变过程,发挥“治本”作用。而介入治疗是一种“治标”行为,心梗患者得到成功的介入治疗后,必须坚持改良生活方式和药物治疗,才能获得长期效益。
最后,急性心梗症状发生后12小时内接受直接PCI的疗效较好,到达医院较晚的患者会错过这一时间窗。而即便较晚开始使用β受体阻滞剂等药物,也能降低患者的长期死亡率。
与介入治疗相比,强化药物治疗的方案不仅价格便宜,而且更容易推广实施。Stukel指出,在美国,心梗的介入治疗和药物治疗都远未达到最佳水平。为了最合理地使用医疗费用,应该将推广和应用有循证医学证据的药物综合治疗方案作为优先的国家策略。
笔者认为,Stukel的这一建议同样适用于中国心肌梗死患者的处理。通过制订简明实用的指南和深入细致的宣教,强化药物治疗方案应该有可能在我国大多数医院中较快得到落实,从而给大多数心肌梗死患者带来切切实实的好处。与此同时,有条件的医院应该积极开展介入治疗,并且通过设计良好的随机试验来进一步阐明各种介入方案的临床效益和适应证。
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