近期,JAMA杂志发表了一项对1994-1995年间因急性心肌梗死住院的158831例享受医疗保险的老年患者长达7年的随访研究结果。作者Stukel等得出结论,老年急性心梗患者强化药物治疗可在生存率上获益,但与强化药物治疗相比,常规使用成本高的有创性治疗技术可能并不会在总的人群中获益。笔者以为,应该客观分析该研究所得的结果。
时间就是心肌,时间就是生命。对于急性ST段抬高型心梗(STEMI),不管是采用溶栓还是行直接经皮冠脉介入治疗(PCI),减少时间耽搁都是最关键的。随着患者症状发作到开始再灌注治疗时间的增加,主要不良心脏事件(MACE)发生率也会明显增加。
Nallamothu等报告,若就诊-开始球囊扩张(door-to-balloon)时间较就诊-开始溶栓治疗(door-to-needle)时间延迟超过60分钟,与溶栓相比,直接PCI并不能降低死亡率。在胸痛发作3小时内,可选择溶栓,PRAGUE-2和CAPTIM试验都证实,在3小时内,两种再灌注策略在减少梗死面积和降低死亡率方面是相似的。在症状发生后3~12小时内,直接PCI效果明显优于溶栓。在胸痛症状发作3小时内选择直接PCI而不是溶栓的主要原因是预防卒中。当患者12小时内出现胸痛症状而医院无PCI条件,且为溶栓禁忌证时,应该立即转院到有PCI条件的医院,因为PCI是迅速开通梗死相关血管的唯一办法。DANAMI-2试验证实,尽管转运时间有明显的延长,但转院行直接PCI与溶栓相比在临床上可获得明显的益处。根据RESCUE试验结果,对溶栓治疗后临床判断冠脉未再通、且仍有缺血症状者,特别是发病时间较早及高危患者应行急诊冠脉造影,若梗塞相关动脉呈TIMI 0~1级灌注,应尽快进行补救性PCI。
对STEMI患者行PCI治疗,需要有经验的和进行介入治疗数量足够多的介入心血管医师团队,同时有技术熟练的助手支持。NRMI-2试验纳入27080例患者,对医院进行的年直接PCI手术量与院内死亡率关系的分析结果显示,年PCI手术量在12例以下的医院,院内死亡率为8.0%;在12~36例的医院为6.1%,多于36例的医院为4.7%(P<0.001)。可见,在年PCI手术量少,经验不足的医院,介入治疗的并发症和与技术相关的死亡率相对较高,这自然削弱了介入技术带来的获益程度。
Stukel等的试验中纳入的均为1994~1995年间急性心梗患者,当时支架尚未得以广泛应用,随着介入技术的迅猛发展,裸金属支架、药物洗脱支架和血管远端保护装置的应用使直接PCI的并发症减少,治疗效果更佳。ZWOLLE、Stent-PAMI和CADILLAC等随机试验比较了直接置入支架与直接经皮冠脉腔内成形术(PTCA)的效果,显示常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管血运重建方面优于直接PTCA。
对合并心源性休克的急性心梗患者,直接PTCA可明显降低其病死率。有文献报道,对急性心梗并发心源性休克的患者,直接PTCA的成功率为54%~100%,患者生存率为42%~86%,其中PTCA成功者生存率为58%~100%,未成功者为0~29%。SHOCK试验中,急诊血运重建组6个月病死率明显低于初始内科治疗稳定组(53.0%对63.1%,P= 0.027),进一步肯定了PTCA治疗心源性休克的价值。几项关于老年STEMI患者合并心源性休克的注册试验证实,老年患者早期再灌注治疗在生存率上可明显获益。
老年患者在心梗发病和病死人群中占有很大比例。75岁以上老年患者,不管治疗与否,死亡的危险都很高。Berger等对老年患者的分析结果提示,接受溶栓和接受早期PCI患者的生存获益优于未接受上述治疗的患者。
急性心梗生存患者的梗死动脉是否开通是生存率的重要预测因素。与梗死动脉开通患者相比,溶栓或PCI后梗死相关动脉持续闭塞,或者没有进行再灌注治疗的急性心梗生存患者可能有以下结局:左室扩张增加,自发性室性心律失常发生增加,预后差。5项小规模随机试验共入选562例患者,包括溶栓失败和未接受再灌注治疗的患者,结果显示,常规PCI与只进行药物治疗对左室大小和功能的影响没有差异。目前没有可信服的资料支持对溶栓失败或未接受溶栓患者数天后常规进行辅助PCI,OAT试验目前正在入选并随机分组那些无症状高危梗死相关动脉持续闭塞的患者,评估急性心梗后数天或数周后进行常规PCI能否改善长期临床预后。
Stukel等的研究为注册登记资料,入组时强化药物组和介入治疗组资料本来就不相匹配,因此分析结果就不具有可比性。而大样本随机对照临床试验才是评估某些治疗措施的最佳方法。Keeley等汇总23项急性心梗患者接受溶栓治疗与PCI治疗对比随机试验的分析结果表明,PCI优于溶栓治疗,可降低联合终点事件(死亡、非致死性再次心梗和卒中)发生率(8%对14%,P<0.0001);高危患者,包括老年人和心源性休克患者,直接PCI不仅在无外科支持的医院较溶栓获益,而且与就地溶栓相比,紧急转院行直接PCI是安全的,并可改善临床效果。
此外,该研究未涉及到相关患者生活质量的调查,事实上,与强化药物治疗相比,介入治疗可明显改善患者的生活质量。溶栓与直接PCI治疗后明显不同的是,在短期和长期的随访中,直接PCI可使再缺血发生率由溶栓的21%降到6%。
循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。在循证医学迅速发展的今天,各种临床试验结果会不断出现和更新,临床医师应该客观分析每个试验结果,使医疗决策建立在最佳科学研究证据基础之上。
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