急性心肌梗死(AMI)患者有创性治疗与药物治疗的强度存在显著的地区性变化,这种变化在卫生及政策方面的意义目前还不清楚。
为了评价接受更为积极治疗患者的临床特征,以及评价居住在更为积极采取有创性治疗策略地区的AMI患者,是否较居住在更为积极采取药物治疗策略地区的AMI患者具有更好的远期生存率,我们进行了一项全国性的人群队列研究。
研究共纳入来自美国各地区(医疗模式各不相同)的、参加老年医疗保险的患者158831例,均为1994~1995年间以首发AMI确诊入院者。根据患者所居住地区的有创性治疗(30天内接受心导管手术)与药物治疗(出院时对适宜的患者应用β受体阻滞剂)的强度,随访7年(平均3.6年)。主要终点为7年随访期间的长期生存率。
我们根据COX危险度比例模型制定一个AMI严重性指数来预测1年死亡风险,包括年龄、性别、种族及其相互作用,以及社会经济状况、合并疾病、临床表现等。采用平均预测死亡率作为地区性患者AMI严重度的综合指标。使用logistic回归检验进行趋势分析,以判断基线特征是否与心脏导管术或β阻滞剂应用的地区性治疗强度有关。采用独立的模型分析非ST段抬高心梗(NSTEMI)和STEMI患者。所有模型均调整了62项与患者、医院和ZIP编码(社会保险和医疗保险)等与AMI后死亡率相关的社会经济特征。
结果显示,虽然各地区间在年龄和一些特异性危险因素上存在差异,总体上患者基线AMI严重度相近。在所有地区,与年老的高危患者相比,年轻健康的患者更易接受积极的有创性治疗和药物治疗。
实行更多介入治疗的地区具备更多的心脏导管室条件,这些地区的患者,无论年龄、临床指征还是风险特征如何,均更易接受介入治疗。每个亚组中30天内接受心导管手术的患者比例随地区心导管手术强度的增加而增加(每个亚组均P<0.01),其中最高地区比例较最低地区平均高1.58倍。与心导管手术强度较低的地区相比,手术强度较高地区的心导管室数量要多40%(0.96对1.34,每10万名居民),β阻滞剂应用强度较高地区较应用强度较低地区的心导管室数量少16%(1.06与1.26,每10万名居民)。
心导管手术和β阻滞剂治疗率均最高的地区患者生存率最高,这两种治疗模式几率均最低的地区患者生存率最低。上述两类地区7年未调整生存率的绝对总体差异为6.2%,其中适于行心导管手术的NSTEMI患者的生存率绝对差异为10.4%,STEMI患者为5.4%。NSTEMI和STEMI患者的生存率都随地区介入治疗和药物治疗强度的提高而增加。
在各个水平的介入治疗强度组,均显示地区性药物治疗强度增加带来生存率的改善,在介入治疗强度最低的地区,这种改善最为明显(趋势P<0.01)。而介入治疗所带来的生存率的改善在药物治疗强度最低的地区最为显著(NSTEMI和STEMI组趋势均P<0.001)。在药物治疗水平最高的地区,无论是NSTEMI还是STEMI患者,增加介入治疗强度并没有使生存率得到显著的相应升高。
该研究表明,各地区间患者基线的AMI严重度相近,但AMI发生后的治疗差异显著。心导管室数量较多的地区采取的是较为积极的介入治疗模式,对所有患者提供较多的心导管手术机会。但在该研究人群中,临床医师更易为低危患者提供介入治疗,虽然有证据表明,这些治疗在年龄较大、风险更高的患者中产生的绝对改善更大。这可能是由于医师误解了获益-损害的平衡关系及对治疗并发症较为担心的结果。
无论该地区介入治疗水平如何,更为积极的药物治疗模式可使生存率得到提高。但在药物治疗强度较高的地区,更多的介入治疗所带来的生存率的改善似乎很小或者没有,对这些人群,在有较为简单、费用低廉且有循证医学证据的药物可以选择的情况下,应谨慎考虑其常规应用介入治疗的必要性。
有关心脏病患者常规应用高科技治疗技术价值的争论还在继续。对于昂贵的介入性心脏技术的远期社会效应,应该组织连续的大规模群体研究进行评价。(JAMA 2005,293∶1329)
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