编者按 今年3月,Stukel等在JAMA上发表了一项美国不同地区急性心梗(AMI)老年患者接受药物治疗和有创介入治疗对长期临床转归影响的研究结果(见相关链接),发现无论该地区介入治疗水平如何,更为积极的药物治疗模式可使患者生存率得到提高,但在药物治疗强度较高的地区,更多的介入治疗较少或未能带来生存率的改善。研究结果一经公布,引起国内心血管界医师的广泛关注和争论。
时间就是心肌,时间就是生命。AMI治疗的关键是尽早开通闭塞冠脉,最大限度地挽救濒死心肌,缩小梗死面积,从而改善患者的远期预后。而冠脉介入治疗,包括经皮冠脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术,在提高梗死相关动脉再通率和近期临床疗效等方面优势明显,虽然存在需要较高技术要求、价格昂贵等缺点,但目前正被我国介入心脏病学医师广泛使用。非介入性的、相对经济的药物治疗,包括阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂、调脂药以及溶栓治疗,也被证实可以降低AMI后的死亡率,但在临床实践中却逐渐被忽视。
该项研究结果提醒我们,在中国,当各种冠心病介入技术蓬勃开展之际,我们是否也需要冷静思考一下介入治疗的指征和应用时机,以保护病人的最大利益。为此,我们特别邀请我国多位著名的心血管病专家包括介入心脏病学专家,就上述问题展开讨论,以期规范我国冠心病的治疗和促进冠心病介入治疗准入制度的实施。
为什么介入治疗未能改善美国老年AMI患者的远期预后?
中国医师协会循证医学委员会主任委员 胡大一
2005年3月16日,JAMA上发表了一项对1994-1995年确诊的首次发作的158831例急性心梗(AMI)老年患者长达7年(平均3.6年)随访的全国人群队列研究结果。
该项研究评价了美国居住在有较强有创性治疗(心导管室、介入干预)条件,且更多接受这些治疗患者的远期预后(生存率)是否优于不具备这些成本高的有创性治疗条件,而强化有循证医学证据的药物(以β阻滞剂为标志)治疗地区的患者。
一、似乎“意外”,实在意料之中的研究结果
研究表明,强化药物治疗的患者预后获益。而常规使用成本高的有创性治疗技术可能并不能使优化药物治疗的总人群额外获益。
二、如何解释这一结果?
1. 成本高的有创性治疗技术改善预后的可能优势主要体现在AMI高危患者。而在广泛使用这些技术条件的地区,必然存在不分高危低危,过分或过度使用这些技术的状况。该研究还显示,这些地区的医师更多选择低危患者进行有创性治疗。实际上,在低危患者群,充分使用有证据可改善预后的药物(β阻滞剂、他汀、阿司匹林、ACEI)时,有创治疗技术进一步获益的可能性极少,加上有创技术本身导致的并发症与死亡,大大抵销其可能在高危患者中的获益。
2. AMI的直接介入(球囊扩张和支架置入)开通梗死相关血管,挽救心肌和生命的价值及获益程度,强烈依赖于有效干预距发病的时间。到达医院患者的静脉溶栓与介入治疗对预后的影响没有显著差异。到达医院至球囊开始扩张时间超过90分钟时,介入治疗无明显优势。若延误时间,不能及早进行介入治疗,心肌会发生不可逆坏死,这时即使使用最好的支架开通血管,也几乎没有意义。有创介入技术优于早期溶栓药物治疗仅见于40%的高危心梗患者。
3. 有创介入技术是否获益及获益程度还取决于治疗医院医师的经验和水平。在每年治疗患者数量少、经验不足的医院,介入治疗的并发症及技术相关的死亡率相对较高,自然削弱了技术可能获益的程度。
三、研究结果对我国救治AMI的启示
1. 有创性介入技术发展迅猛,我国越来越多的医院,包括地区、县级医院都在引进大型血管造影机,纷纷开展冠心病介入治疗。医师的培训与准入、机构与设备的评估与准入势在必行。
2. “硬技术”如何“软着陆”?
尽管我国1995年始就大力提倡和积极推广胸痛中心和绿色通道的AMI救治概念与服务模式,然而时至今日,真正把“时间就是心肌,时间就是生命”落到实处,具备一天24小时,一年365天随叫随到的医院很少。此外,受医保不配套限制,因治疗费用不到位而消耗大量宝贵时间的现象并不罕见。而患者起病后未及时呼叫急救系统,或在一些不健康动机支配下,患者被无序转送和流动,先被送到不具备救治条件的医院,再向大医院转送的现象屡屡发生。
这些问题绝不仅仅是技术性问题,其涉及到医疗卫生体制、公共卫生政策、疾病防治干预模式和医疗服务系统改革的深层问题。
3. 对成功接受介入治疗的患者,一定要认真做好术后的综合管理,在二级预防的平台上综合预防、康复、精神心理的干预、系统随访和社区互动。使用好有证据、有预防作用、可改善预后的药物。我们的医师和团队都应从技术操作型(procedure-based)向系统的疾病管理型(disease-management)转化。
4. 我国幅员辽阔,经济发展程度差别极大,大部分地区不能开展有创介入技术,因此开展好溶栓治疗,切实用好阿司匹林、他汀、β阻滞剂和ACEI,完全可以给当地AMI患者带来改善预后和降低死亡率的切实利益。
5. 我国不仅要不断引进、发展和推广新技术,尤其高成本有创技术,而且要重视对这些技术应用实效的评价。这对于我国合理使用卫生资源,避免高成本技术的不适度、过分使用,甚至滥用具有重要意义。需要培养一支高水平的专业评估队伍,政府应加强对这方面研究的支持。
总之,并不是说先进技术不好,应该强调的是,如何使先进技术真正早期应用到高危患者,使其最大获益。而对于低危患者,在充分使用有证据药物的基础上,应该探讨一下其接受有创介入治疗的指征。治疗医院医师的经验与水平对患者的预后起关键作用,探讨如何提高基层医师药物治疗水平也很有意义。规范有创介入治疗技术才能最大程度保护患者的利益,真正体现其优势。目前,是利用医疗保险制度或相应的法律法规来规范有创治疗技术,还是尽快推进有创介入治疗准入制度的实施,还有待进一步探讨。
我们提倡科学、适度、规范地应用最先进的技术,使最先进的技术发挥最大的效益,应用到最需要的病人,最大程度地保证患者的利益。希波格拉底的一句名言“不要对病人做的过多”仍能带给我们非常多的启示。
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