加拿大多伦多总医院心脏外科 Ｓｕｂｏｄｈ Ｖｅｒｍａ
加拿大安大略Ｎｏｒｔｈ Ｙｏｒｋ总医院心脏科 Ｍａｒｔｙ Ｓｔｒａｕｓｓ
国际著名的杂志越来越重视对大规模的临床试验的解释，并且强调试验引起病人潜在的不良反应的重要性。Ｌａｎｃｅｔ杂志最近发表了ＶＡＬＵＥ试验，观察缬沙坦在高危人群中的降压疗效。与氨氯地平相比，血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）缬沙坦显著增加１９％的次级终点（致死性和非致死性心梗）的相对危险。一位医生（也是ＶＡＬＵＥ试验研究者的病人）认为，如果服用缬沙坦可增加心梗的发生率，那么，在为高血压的高危病人处方缬沙坦时，病人应当知情同意。这一特殊的结果使我们认真审视有关ＡＲＢ与心肌梗死的证据。
在ＶＡＬＵＥ试验中，心梗发生率的不期增加可能是一种统计学的偏差吗？氨氯地平降血压效果略优于缬沙坦（收缩压和舒张压分别多下降１．８ ｍｍＨｇ和１．５ ｍｍＨｇ），可以解释缬沙坦组患者脑卒中的发生率增加１３％（Ｐ＝０．０８），而难以解释心梗的发生率增加１９％。
不幸的是，仔细分析现有的证据表明，尽管ＡＲＢ可显著降低血压，但与血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）不同，ＡＲＢ未能降低甚至增加了心梗的发生率。
例如，ＣＨＡＲＭ替代试验显示，虽然ＡＲＢ类药物坎地沙坦较安慰剂显著降低血压（与安慰剂组相比，收缩压降低４．４ ｍｍＨｇ，舒张压降低３．９ ｍｍＨｇ），但心梗增加３６％（与安慰剂组相比）。同样，在ＣＨＡＲＭ保留试验中，坎地沙坦较安慰剂使收缩压降低７ ｍｍＨｇ，舒张压降低３ ｍｍＨｇ，减少１３％因慢性心衰的住院率，但未减少死亡率。
在老年人认知功能和预后试验（ＳＣＯＰＥ）中，坎地沙坦虽降低了血压（与安慰剂组相比，收缩压降低３．２ ｍｍＨｇ，舒张压降低１．６ ｍｍＨｇ），但致死性和非致死性心梗增加１０％。ＬＩＦＥ研究结果表明，氯沙坦组较阿替洛尔组的脉压低１．７ ｍｍＨｇ，但未能减少心梗的发生率。ＲＥＮＡＡＬ试验显示，在糖尿病肾病患者，氯沙坦有肾脏保护作用，但未降低心血管死亡率，３０％的患者死于心血管事件。在相似的人群中，显示厄贝沙坦有肾脏保护作用，治疗组心血管事件的发生率为２４％，，提示厄贝沙坦对其没有影响。尽管厄贝沙坦可降低血压（与安慰剂组相比，收缩压降低４ ｍｍＨｇ，舒张压降低３ ｍｍＨｇ），但心梗、脑卒中和心血管死亡的发生没有减少。与氨氯地平相比，两者降压程度相似，但厄贝沙坦使非致死性心梗增加３６％（Ｐ＝０．０６），脑卒中增加４８％（无显著差异），死亡增加２９％（无显著差异）。
在糖尿病、高血压、肾功能不全和动脉粥样硬化人群中的研究一致显示，ＡＣＥＩ可使心梗发生率降低２０％或更多，但ＡＲＢ对心梗的影响显然与ＡＣＥＩ不同。
很多人认为ＡＲＢ和ＡＣＥＩ等效，可以互换，尽管降压效果相似，但为什么对冠脉血管事件的作用迥异呢？事实上，在药物中有很多相似的例子。如二甲双胍和苯乙双胍（降糖灵）同属一类药物，对胰岛素敏感性和血糖的控制有相似的效果，但副作用不同，苯乙双胍更易引起乳酸酸中毒。曲格列酮、罗格列酮和匹格列酮都是噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，但曲格列酮却因使肝细胞坏死发生率增加，而撤出市场。不同的他汀类药物也有不同的副作用。而且，有心血管保护作用的一些有应用前景的药物也被证实无效，如激素替代治疗。如果同类药物中都存在这么复杂的差异，那我们是不是应谨慎考虑ＡＲＢ和ＡＣＥＩ这两种不同类药物的相似性？Ｌｅｖｙ最近发表述评认为，血管紧张素Ⅱ受体可能同时存在有益作用和有害作用。
对于临床医师、科学家、药理学家和伦理委员会而言，是不是该重新审视ＡＲＢ对心肌梗死的作用，以决定在开始治疗时，将这种药物作用作为医生向病人告知的一部分呢？目前，临床医师需要记住的是，在ＶＡＬＵＥ试验中，尽管心血管死亡的发生率没有差异，但与氨氯地平５ ｍｇ起始剂量相比，８０ ｍｇ起始剂量的缬沙坦显著增加了心梗的发生率。降压治疗的有效性和血管保护作用不应混淆，在ＯＮＴＡＲＧＥＴ／ＴＲＡＮＳＣＥＮＤ等大规模的对照试验结果公布之前，认为ＡＲＢ与ＡＣＥＩ一样无咳嗽等不良反应，是非常幼稚的想法。最近一项比较这两类药物在糖尿病肾病中应用的试验也显示，尽管ＡＲＢ对肾脏有保护作用，但在死亡率方面未见获益。（ＢＭＪ ２００４，３２９１２４８）
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