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结核病防控：应发挥综合医院作用
北京大学人民医院呼吸科
何权瀛
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编者按 今年的３月２４日是第十个“世界结核病日”。据世界卫生组织（ＷＨＯ）报告，我国肺结核发病率位居世界第二位，仅次于印度。卫生部日前公布了２００４年全国法定报告传染病发病排序，肺结核发病数在所有传染病中列第一位，死亡数居第二位。因此我国结核病防控形势仍不容乐观。目前我国结核病防治主要存在两方面的问题：一是发现困难，肺结核的发现率仅为３９％，远远低于ＷＨＯ ７０％的目标；二是综合医院确诊了的肺结核病人，由于种种原因未能及时转诊到结核病防治专业单位，因而得不到正规的全程化疗管理。中华医学会呼吸病学分会副主任委员、北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛教授认为，各级综合医院的医师及时确诊肺结核病人，然后转诊给结核病防治机构是提高我国结核病防治水平的关键。
为进一步规范肺结核病人的发现、转诊及追踪程序，提高病人发现率，卫生部近日制定了《肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）》。办法提出，卫生行政部门负责综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调和管理，并监督工作的落实。县及县以上综合医院分管院长负责发现、转诊和追踪工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责落实，接诊医师负责肺结核病人的登记，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。疾病预防控制（结核病防治）机构要指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。
希望所有相关的工作人员都高度重视这个问题，使结核病患者切实得到诊断和治疗，把结核病对人类健康的损害降低到最低限度。
结核病应视为
一个重大的公共卫生问题
肺结核病是一种病因明确（由结核杆菌感染引起）、确诊方法相对比较简单（通常只需拍摄一张Ｘ线胸片及痰菌检查）的疾病，治疗方法简便，疗效确切，预后较好，确诊后只要按照医师的要求进行规范治疗，大多数可以治愈，不留明显后遗症，而且花钱不多，投资／效益比相当满意。这是许多其他呼吸病，如肺癌、肺间质纤维化等无法比拟的。相反，如果这些病人得不到及时的确诊和治疗，则会丧失治疗良机或导致细菌耐药，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核、呼吸衰竭、肺心病，使大量的青壮年人丧失劳动能力，甚至生活能力，给病人和家属造成极大的痛苦和沉重的经济负担，严重者还会导致病人死亡。据ＷＨＯ统计目前全球每天约有８０００人死于结核病，每年约有３００万人死于结核病，其中９８％的结核病死亡发生在发展中国家，目前我国每年约有１３万人死于结核病，结核病死亡率居多种死因顺序第９位，结核病的死亡率为其他各种传染病、寄生虫病死亡率的２倍。在我国７５％的肺结核病人处于１５～５４岁年龄段，而且其中约８５％结核病人分布在农村，特别是贫困地区。目前，我国因病致贫和因病返贫的病种中结核病排在首位。结核病对人民健康的影响，对经济和社会发展的制约并不低于ＳＡＲＳ，相反，其影响更持久、更广泛。因此结核病控制工作已经不单单是一个个人的医疗健康问题，而应当视为一个重大的公共卫生问题和社会问题。
我国肺结核病疫情现状
解放后多年来党和政府一直非常重视肺结核病的防治，不仅在全国普遍设立结防机构，并于１９９１年卫生部发布《结核病防治管理办法》明确规定归口管理的责任单位为各级结防所，同时在全国范围内多次进行规范的流行病学调查，以便摸清情况并据此制定相应的防治对策。２０年来我国对肺结核病流行病学动态，先后共进行过４次全国性调查（见附表），第４次流调结果表明，当前我国肺结核病的疫情仍然相当严重不容乐观，肺结核病仍是严重威胁我国人民健康的重大传染病，其严重性主要表现在：
１．疫情下降缓慢 ２０年间肺结核病疫情虽然呈下降趋势，但下降的速度非常缓慢。以涂阳肺结核患病率为例，１９７９－１９９０年１１年间，年递减率仅为２．８％，１９９０－２０００年期间为２．３％，由于其年递减率低于人口增长率，因此涂阳肺结核的实际患病人数反而增加。
２．感染人口多 目前全国人口结核感染率为４４．５％，我国目前大约有４亿人感染过结核菌，而已经感染者中大约１０％会在一生中先后发生临床结核病。
３．患病人数和传染源多 根据第４次流行病调查结果推算，目前全国共有４５１万活动型肺结核病人，其中涂阳肺结核和菌阳（具有传染性）患病率分别为１２２／１０万和１４０／１０万，据此推算全国共约有涂阳肺结核病人１５０万，菌阳肺结核病人１９０万。据报告，每例传染性病人每年大约可传染１０～２０个健康人，所以，如果不加控制每年将会有２０００万～４０００万健康人感染结核菌并导致部分人临床发病。以此估算我国每年新发生活动性肺结核１４５万例，其中传染性肺结核６５万例。
４．发现率低 第４次流行病调查显示，活动性肺结核病人中已治疗者只占３２．８％，新发现的占６７．２％。２００２年我国现代结核病控制策略（ＤＯＴＳ）下的病人发现率只有２８％。因而有效提高病例发现率已经成为影响结核病整体控制效果的关键环节。
５．耐药病人多 全国的三次流调结果显示，结核病治疗后发生的继发性耐药率为４１．１％，而原始耐药率亦高达２８．１％，尤其令人担忧的是，目前已出现不少病人对多种抗痨药物耐药（耐多药）。据第四次流行病学调查结果估算，目前全国既有耐药的涂阳肺结核病人４２万，其中复治病人２４．５万。
６．高危发病人群增多 随着改革开放和市场经济的发展，大量农村人口流入城市，流动人口的经济、生活、工作条件较常住人口差的多，而且缺乏必要的医疗保障，更易感染结核菌，此外，近年来艾滋病感染和发病人数增多，人体免疫系统遭受空前打击，使得结核病问题雪上加霜。
综合医院内“因症就诊”
是发现肺结核的主要方式
肺结核病是一种呼吸道传染病，因此，肺结核病的治疗和管理必须由结核病防治专业机构（结核病医院和结核病防治所）统一管理。然而大量事实表明、目前在我国出现呼吸道症状的肺结核病人总是首先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后再转往结核病防治专业机构，即目前在我国综合医院内“因症就诊”是发现肺结核的主要方式，是实现肺结核规范治疗和管理的一个十分重要的中间环节。我国第四次流行病调查结果显示，在痰涂片结核菌阳性患者中通过“因症就诊”发现的占９４．６％。有症状的病人中首次到各级各类综合医院等非结防机构发现确诊的高达９１．２％，而到结核病防治专业机构的只占４％，所以各级综合医院处于肺结核防治工作的第一线。实际上目前我国肺结核病的发现管理模式是：大量患者出现某些呼吸道症状后，通常先是到各级综合医院就诊，经过必要的检查确诊后，再转往结核病防治专业机构，在那里病人得到必要的规范治疗。因此，这就要求各级综合医院的医师熟悉肺结核的临床表现，掌握确诊手段，能把那些混杂在人群中的肺结核患者，尤其是早期、排菌的病人确诊出来，然后及时转诊给结核病防治机构，这是提高肺结核病防治水平的基础和关键。
我国肺结核病疫情
控制不理想的主要原因
长期以来我国肺结核病疫情控制不理想（具体情况见附表），究其主要原因有两个方面：一是综合医院内许多肺结核患者，尤其是涂阳患者，由于各种原因（包括患者及医师两个方面）不能及时得到确诊；二是即使确诊了由于种种原因未能及时转诊，归口管理不落实，因而病人得不到及时、正规的全程化疗管理。即综合医院与结防专业机构之间缺乏良好的协调。１９９０年第三次全国流调结果显示，已经发现的肺结核病人也只占估算肺结核病人的４０％。那些没有被发现的涂阳患者作为结核病的传染源严重威胁周围人群的身体健康。这两点恰恰是我国肺结核疫情控制不理想的根本原因。１９９０年第三次流调结果显示，已发现的１０９３例菌阳肺结核患者中，无任何化疗管理的高达８２．３％，仅１７．７％的患者达到化疗管理。６６１例已经治疗的病人中只有２０．７％属于正规治疗，７９．３％的病人未得到正规治疗。２０００年第四次流行病调查显示，接受治疗的结核病人中规律治疗率也仅２７．３％，这样势必造成大批难治病例，使许多肺结核患者由可治变为不可治，由急性转为慢性，最后发展为慢性纤维空间型肺结核、肺心病，从而丧失治愈良机，病人丧失劳动力严重者甚至死亡。其原因是由于目前我国肺结核病防治、管理中一个薄弱环节是肺结核患者转诊工作不够得力。长期以来，综合医院内确诊为肺结核后转往结核病防治专业单位的仅占很小比例。有调查结果显示，综合医院住院诊治的肺结核病患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理的只占１６．９％，而８０％以上出院的肺结核患者因未办理转诊手续而导致漏登、失访，无法做到有效的治疗和管理。１９９０年流调结果显示，非结防治机构中已被确诊的肺结核患者登记率仅１８．８％，８３％的肺结核患者是在一般综合医院内治疗，其中能够做到正规治疗的仅有１３．４％，８６．６％患者得不到正规治疗，从而演变为复治、难治病例。第四次全国流调结果显示，目前综合医院肺结核病人转诊率仅１３．２％，接受正规治疗率仅２１．０８％。涂阳肺结核复治率多达８５．５％。尽管流行病学结果已经暴露出上述问题，但是由于结防机构与综合医院分属不同单位，两者缺乏有效的协调和统一，因而这一问题一直没有得到有效的解决。
我国面临的
结核病防治任务艰巨
目前我国属于全球２２个结核病高负担国家之一，拥有的结核病人数在世界上排名第二位，仅次于印度。中国结核病防治进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和效果，因而我国这项工作已经受到国际社会广泛关注。２００２年我国卫生部、国家计委、财政部已共同起草了今后１０年我国结核病预防与控制规划，其总目标：到２００５年实现结核病控制策略的人口覆盖率应达到９０％，治疗２００万具有传染性肺结核病人，到２０１０年实现结核病控制策略的人口覆盖率应达到９５％，治疗具有传染性肺结核病人数累计达到４００万。最近卫生部确定２００４年为我国结核病控制加速行动年。根据中国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）目前制定下发的计划，今年全国以县为单位，ＤＯＴＳ覆盖率平均要达到９５％，２２个省、自治区、直辖市ＤＯＴＳ覆盖率为１００％。据悉２００５年全球结核病控制目标是ＤＯＴＳ覆盖率为１００％，涂阳病人发现率和治愈率分别要达到７０％和８５％。而目前我国的现状与此目标相距甚远，即使２００３年我国结核病病例发现率仍不到３０％，说明病人低发现率是制约我国有效实施结核病防治规划的一个主要因素。而目前全国各地结核病防治机构接诊的结核病患者只占结核病病人总数的２０％，４０％～５０％的结核病病人分散在综合医院内，很多病人仍旧得不到规范治疗，从而成为久治不愈或耐药病例。这说明到目前为止国内尚未形成一个多部门合作、全社会参与的结核病防治局面。因此我们所面临的结核病防治任务十分艰巨，这就要求我们充分认识控制结核病的重要性和紧迫性，对人民健康负责，对历史和未来负责。
推行现代结核病
控制策略的建议
进一步建立健全结核病防治工作网，全面实现卫生部提出的２００５年结核病控制目标：包括ＤＯＴＳ覆盖率、涂阳病人发现率和治愈率。其中很主要的一个环节就是加强结核病防治专业机构和综合医院之间的联系和协作，充分发挥各级综合医院在肺结核病防治工作中的作用，包括肺结核病人的发现和转诊。在此基础上全面推行现代结核病控制策略，为此提出以下具体建议：
１．大力宣传传染病管理法，持之以恒地认真贯彻传染病管理法，提高执行传染病管理法的法律意识，包括向医务人员及全社会人群反复进行宣传，使之成为人们的自觉行动把肺结核病的疫情报告和转诊提高到执行法规的高度和公共卫生的意义来认识，确定综合医院是病例发现的主要场所而不是治疗管理结核病人的合法机构。那种以为我们已经发布了结核病防治管理办法，大家自然都会以法行事的想法是不切实际的。
２．强化医疗技术人员的继续教育，把结核病防控工作作为各级各类综合医院医师继续教育必备项目。定期举办培训班，学习结核病诊治新概念、新技术，不断提高其诊治水平和防控意识，提高诊断水平，重要对象是内科、急诊科、放射科及检验科医师。
３．各级（类）综合医院应设立结核病归口管理领导小组，制定出结核病防治工作计划、规章制度、工作流程、疫情报告和转诊制度、考核措施，要求做到谁发现谁报告，保证做到将所有结核病患者及可疑患者（严重合并症、急危重症除外）及时转到结防机构接受规范化诊治和管理。
４．以属地管理为原则，组建综合医院与结核病防治专业机构协作网，实行对口双向转诊策略，长期共存、齐抓共管，双方应经常沟通，加强业务交流与合作。
５．加强综合医院肺结核病患者归口管理的执法力度，正确处理好医院局部利益与控制结核病全局关系，使此项工作纳入法制轨道。卫生行政机构必须把结核病病例发现和归口管理工作纳入各级（类）综合医院工作考核范畴，定期检查，每年进行总结，奖优罚劣。
６．通过各种渠道包括文字媒体（报纸、科普杂志）、影视媒体（电视），以及充分利用病人到医院就诊、住院的时机，大力宣传防控结核的重大社会经济意义、我国结核病疫情的严重性和防治工作急迫性，提高人们对于结核病的认知水平。一旦有了可疑迹象及早到医院就诊，一旦被确诊为活动性肺结核，尤其是排菌和具有传染性者应服从医院安排，按时转诊，同时应遵从医嘱实施全程规律治疗。把结核对人类健康的损害降低到最低限度。
最近，有专家建议凡具备规范治疗、规范管理结核病人的综合医院，经当地卫生行政部门审核后可作为指定结核病诊治单位，纳入结核病控制阵营。
笔者认为这种建议欠妥。尽管我们面临的结核病防控形势十分严峻和紧迫，但是仍旧应当坚持贯彻１９９１年我国卫生部发布的《结核病防治管理办法》，坚持结核病的归口管理，如果把结核病防控工作单位放宽到各级各类综合医院很容易造成局面失控。２００２年白丽琼等曾抽查了某省６所县级综合医院肺结核诊治和管理情况，结果显示，各医院门诊患者疫情报告率仅为３９．１％，转诊率仅４４．３％，住院肺结核患者出院后无１例转诊到当地结核病防治机构，经治医师也没有对出院的肺结核患者进行任何督导访视。２００３年白丽琼等报告，目前大多数县级综合医院医护人员有关结核病控制知识欠缺，对国家结核病控制规划和政府机关法规不很了解，竟有４３．７％调查对象不知道痰涂片镜下找结核杆菌是确诊肺结核病的主要手段，而认为应以Ｘ线胸片为依据，６５％调查对象不知道肺结核患者复诊时需要查痰。由于目前我国各级各类综合医院传染病诊治管理条件参差不齐，制度不健全，医务人员传染病法制观念淡薄，对现代结核病防控知识欠缺，这些都是短期内无法很快解决的，在这种条件下，盲目地扩大肺结核病防治范围是很危险的，容易发生结核病疫情扩大，使结核病患者治疗更加不规范，导致复治患者增加，耐药率上升等问题。相反，国内已有一些市县结核病发现与管理成功的报道，如深圳市１９９６－２００１年期间，尽管９２．９％的肺结核病人系经“因症就诊”发现的，但是由于卫生行政部门管理得力，其中７１．５％的肺结核病人系由综合医院转诊到结防机构，而全市医疗单位肺结核、可疑肺结核病人转诊率平均达到９７．７％。所以关键在于领导，而领导的关键在于管理。
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责任编辑 茅培英
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