在美国心外科专家Ｃｏｘ外科迷宫手术治疗房颤方法的启示下，１９９４年，美国心内科医师Ｓｗａｒｔｚ等首先进行了射频导管类迷宫术的线性消融探索。１９９６年，法国的Ｈａｉｓｓａｇｕｅｒｒｅ等对４５例阵发性房颤进行右房或左房线性消融。随后人们又发现了肺静脉内触发灶可引起临床上阵发性房颤，Ｈａｓｓａｇｕｅｒｒｅ等用肺静脉消融的方法，包括点消融和节段性肺静脉电隔离，治疗成功率达５０％～７０％左右。另外，西班牙的Ｐａｐｐｏｎｅ等开展了肺静脉—左房连接处左房壁环形肺静脉消融的方法，使得阵发性房颤消融成功率达８５％，慢性房颤消融成功率为６８％。近一年，德国欧阳非比探索了有双Ｌａｓｓｏ导管引导左房环肺静脉线性电隔离，成功率可达９０％以上，给了人们极大的鼓舞，导管射频消融治疗房颤的进展引人注目，逐步成为治疗房颤的重要手段，为广大房颤患者带来希望。
虽然房颤的导管消融在近１０年进展迅速，成功率由早期５０％左右到目前的７０％～９０％，但是仍然存在一些问题。
首先，房颤的机制仍不十分清楚。房颤的机制是复杂的，目前已知的有肺静脉内异位电冲动引起的触发或驱动可能是房颤的触发机制；同时在某些情况下，心房结构异常、心肌细胞排列紊乱、纤维化，不应期离散等均可构成房颤产生的基质。神经体液因素，即迷走、交感神经张力变化，肾素—血管紧张素系统也都对房颤的产生起一定作用。
第二，房颤机制的不同导致了目前房颤消融方法的多样化。如肺静脉节段性隔离、心房线性消融、去迷走神经方法、房颤发作时电紊乱区的消融等。
第三，导管消融治疗房颤的适应证未统一。无论药物是否无效、是否是器质性心脏病的房颤、是否为持续性房颤，有人认为是适应证，也有人否认。
第四，在消融方法的细节上，诸如术前病人准备，术后的抗凝、导管的选择，能量的确定，消融终点的判断都没有统一的标准和共识。
第五，对于房颤消融的成功率，由于各家方法不统一，判断标准不统一，其远期成功率差别较大。单次消融多在３０％～５０％，多次消融后可达７０％～９０％，复发率仍然较高３０％～５０％，多为肺静脉恢复电传导特性。
第六，导管消融治疗房颤对操作熟练的医师来说并发症发生率很低（１％～５％），但其并发症均较严重，包括心包填塞、肺静脉狭窄（０．１％～１％）、心房食管瘘（死亡率高）、栓塞性并发症（１％）及继发新的房性心律失常（５％）。
另外，从消融房颤的仪器设备要求来说，房颤的消融不同于一般室上速的射频消融，它需要温控消融导管和温控射频仪，需要房间隔穿刺，需要用Ｌａｓｓｏ类导管肺静脉标测，需要三维标测系统等。鉴于以上诸多影响因素，目前房颤的射频消融应在具有足够设备、有丰富手术经验医师的医疗中心，针对选择性的病例进行房颤消融治疗，以保证病人的安全、有效。我认为，目前，导管射频消融治疗尚不能成为一种常规的治疗房颤的手段，但是在将来有可能成为房颤治疗的主要手段。
点 评
北京安贞医院 马长生教授
任何一项治疗技术是否可以作为常规治疗取决于三个方面，即安全性、有效性和简便性，只有同时具备安全性好，有效性高且简便易行的特点方可成为常规治疗。
在安全性方面，房颤导管消融治疗严重并发症的发生率在１％～３％之间，主要包括心脏压塞、血栓形成和肺静脉狭窄等。相对与普通室上速的射频消融来说仍属一个较高的水平。特别需要强调的是，现阶段的房颤导管消融治疗对术者的技术要求和导管室的综合处置能力较高，否则安全性难有保障，因此房颤的导管消融治疗技术目前还仅限于在有经验的电生理中心开展。
在有效性方面，房颤导管消融治疗的成功率较以前已经有了大幅度提高，目前在世界上领先的电生理中心，房颤导管消融治疗的随访成功率达到７０％～９０％，已经接近特发室速射频消融治疗的成功率，而后者已经成为一种常规治疗。
在简便性方面，目前房颤导管消融治疗技术操作还较为复杂，仍属于一项较为费时、费力的治疗。即使在技术熟练的中心，总操作时间亦在３个小时以上，总放电时间在１小时左右。
综合以上三个方面的考虑，我认为，首先，房颤的导管消融治疗至少还不能成为一项易于推广普及的常规治疗。其次，在有经验的房颤导管消融治疗中心，如果安全性确有保证，那么亦可以在一定限度内做为一项常规治疗。
|
