在中国PSA筛查前列腺癌还有价值吗？

吉林大学前列腺疾病防治研究中心     赵雪俭

    编者按：美国斯坦福大学资深泌尿学家Ｓｔａｍｅｙ在今年５月的美国泌尿外科学会年会上和今年１０月的Ｊ Ｕｒｏｌ上报告了一项关于前列腺癌特异性抗原（ＰＳＡ）水平和前列腺癌相关性的研究，对目前ＰＳＡ在前列腺癌筛查中的价值提出了质疑。本版于９月２３日发表了题为“ＰＳＡ筛查前列腺癌的时代已经过去？”的分析文章。文章发表后引起很大反响。吉林大学前列腺疾病防治研究中心赵雪俭教授来文，阐述了中国的前列腺癌筛查现状并与美国进行了比较。北京大学泌尿研究所何志嵩副所长也就ＰＳＡ诊断前列腺癌的历史和现状进行了简要综述。

     Ｓｔａｍｅｙ等的论文题目为“在美国前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）用于前列腺癌筛查的阶段已经过去：最近２０年发生了什么？”文章的背景十分明确，为１９８３年８月至２００３年７月这２０年期间在美国斯坦福大学接受血清ＰＳＡ筛查并行前列腺癌根治术的患者共１３１７例。Ｓｔａｍｅｙ等以这些病例和手术切除的前列腺癌标本为对象进行了多个参数的回顾性研究，在此基础上发表论文，并在标题上加上了“美国”一词加以限定。去掉“美国”一词，“ＰＳＡ用于前列腺癌筛查阶段已经过去”，并不适用于从未用ＰＳＡ进行大规模前列腺癌筛查的我国。

    

     在美国过去的２０年，ＰＳＡ在前列腺癌筛查中的价值究竟发生了怎样的变化？

     Ｓｔａｍｅｙ等从１９８３年起就将ＰＳＡ用于前列腺癌筛查，２０年间斯坦福大学仅前列腺癌根治术就做了１３１７例。他们以诊治时间为标准，每５年为１个时间段，将这些患者分成４组进行分析，结果发现：①前列腺癌根治术前的血清ＰＳＡ水平呈进行性下降，４个时间段患者依次为（２４．７４±３８．０８）ｎｇ／ｍｌ、（２０．０１±２１．６１）ｎｇ／ｍｌ、（１０．２２±９．０５）ｎｇ／ｍｌ和（８．１４±９．７０）ｎｇ／ｍｌ，显示美国５０岁以上男性每年进行一次血清ＰＳＡ筛查，使ＰＳＡ增高人群中的前列腺癌患者不断地被诊断与治疗，从而使后续普查中的血清ＰＳＡ水平逐年下降。②直肠指诊触及癌性结节的前列腺癌发现率呈进行性下降。③癌平均体积、精囊腺的癌细胞浸润率、淋巴结转移率和被膜穿透深度等病理学参数也呈进行性下降。

     在美国，每年接受血清ＰＳＡ筛查前列腺癌已成为５０岁以上男性的主动行为。２０年中，接受前列腺癌根治手术的１３１７例患者无论是血清ＰＳＡ水平还是直肠指诊癌性结节的可触及率和各病理学参数，都以第一个５年与第二个５年之间的变化最大，而后渐渐显示向早期前列腺癌的转化，各病理参数的变化趋势逐渐变缓。

     以血清ＰＳＡ水平与癌的最大体积、被膜穿透深度、淋巴结转移率、精囊腺的癌细胞浸润率、Ｇｌｅａｓｏｎ ４及５级病变所占百分率和前列腺重量等进行皮尔森相关分析，结果显示：①在第一个５年，血清ＰＳＡ水平与各病理参数均呈明显的正相关，血清ＰＳＡ水平不仅可预测前列腺癌大小和周围浸润程度，而且可预测肿瘤的恶性程度等，充分显示了ＰＳＡ在人群前列腺癌筛查中的有效性和可行性。②在最后一个５年，不但根治术前的ＰＳＡ水平已下降（８．１４±９．７０）ｎｇ／ｍｌ，而且该时间段的ＰＳＡ水平除与前列腺体积呈明显的正相关外，与其它各病理参数均无相关性。这是斯坦福大学所在地区及其固定的人群逐年应用血清ＰＳＡ筛查前列腺癌，历时１５年所形成的特定人群，因此在最后一个５年中，这个人群只存在局限在包膜内指诊触不到的早期前列腺癌，单纯应用血清ＰＳＡ就难将其与良性前列腺增生相鉴别。因此，在该地区人群中，探索新的更特异的前列腺癌标志蛋白具有重要意义。

    

     我国前列腺癌的诊治与研究现状及本文的启示

     １． 我国临床前列腺癌的诊治与研究现状

     （１）我国前列腺癌的临床诊断率逐年增长并以中晚期为主：近２０余年以来，随着生活水平的提高、饮食结构的改变、社会老龄化及临床诊断技术的进步，前列腺癌的临床诊断率逐年增长，且诊断时多为中晚期。上海的临床流行病学资料表明，２０世纪６０年代前列腺癌发病率为０．４８／１０万，１９９５年上升至３．７／１０万。虽然其基本数据来自主动就诊的中晚期前列腺癌病例，但从这两组数字的变化可以看出临床癌的增长速率。本研究组曾对长春市８大医院的３５８例前列腺癌病例进行了回顾性研究，结果发现１９９９－２００１年３年间诊断为前列腺癌的病例数比１９８６－１９８８年增长了４．６倍，而且在所有３５８例前列腺癌病例中，Ｃ、Ｄ期占７２．４％，接受根治手术者不及１％。黄甫初等的临床资料也表明，Ｃ、Ｄ期前列腺癌患者占７４％。

     （２）在我国５０岁以上男性集团普查中，中晚期前列腺癌超过４０％：①在中日政府间专项技术合作项目的援助下，本中心自１９９９年８月以来，建立起了“前列腺癌早期发现、早期诊断与防治基础研究一体化平台”，在中日专家的共同努力下使该平台在国际水平起步。②截至２００２年７月，已对长春地区１２０２７名（现已扩大到１６５００余名）５０岁以上男性进行了前列腺癌的集团普查。血清ＰＳＡ＞４．０ ｎｇ／ｍｌ的高危人群的发现率占８％，前列腺癌的发现率为１．７％ ，临床分期Ａ期占２４．２％，Ｂ期占３３．３％，Ｃ期占１６．７％，Ｄ期占２５．８％，其中中晚期病例数显著高于美国的报道。癌症患者接受根治手术者仅为１３％。 ③血清ＰＳＡ水平与前列腺癌发现率呈明显正相关：本中心的研究结果发现，在血清ＰＳＡ水平＞４．０ ｎｇ／ｍｌ的人群中，经超声引导下前列腺活检癌的诊断率为２６％～３０％；在血清ＰＳＡ水平＞２０．０ ｎｇ／ｍｌ的人群中，前列腺癌诊断率超过７５％；在血清ＰＳＡ水平＞４０．０ ｎｇ／ｍｌ的人群中，前列腺癌的诊断率超过９５％。我们认为，迄今为止，ＰＳＡ在前列腺癌筛查方面仍是无可替代的标志蛋白。

     我国的临床前列腺癌以中晚期为主，集团普查癌中的中晚期癌也近半数，根治手术例数有限。美国２０年中仅斯坦福大学做前列腺癌根治手术就是１３１７例，而我国大多数病例已经失去了根治的机会或因高龄多病只能接受去势治疗或价格十分昂贵的内分泌治疗。这不仅显示美国前十五年应用血清ＰＳＡ进行人群前列腺癌筛查取得的巨大成就，而且应该提醒我国有关部门必须重视前列腺癌的早期发现与早期诊断问题。迄今为止，ＰＳＡ在前列腺癌早期发现、早期诊断方面仍居无可替代的位置。坐等病人的传统医疗模式将永远不会真正实现前列腺癌早期诊治的目的。

     ２．我国应该借鉴本文第一个５年的经验，尽快应用血清ＰＳＡ开展前列腺癌的人群普查

     前列腺位置隐蔽，癌多发生在远离尿道的周边区，无特异症状，因此主动就诊者多已失去根治机会或已发生骨肺转移，早期诊治是一个世界性的难题。然而，斯坦福大学Ｓｔａｍｅｙ等率先在美国应用血清ＰＳＡ进行前列腺癌的人群普查，历时２０年真正实现了前列腺癌的早期诊治。

     我们应该得到的启示是：（１）应借鉴第一个５年ＰＳＡ筛查前列腺癌有效性的经验，尽快在全国开展前列腺癌的集团普查，如果ＰＳＡ筛查前列腺癌能像美国一样变成５０岁以上男性的自觉行为，那么经过５～１０年可初步实现前列腺癌的早期诊断与治疗。（２）美国最后５年的变化不适用于中国。Ｓｔａｍｅｙ等是在对同一个地区同一人群应用ＰＳＡ逐年进行前列腺癌筛查１５年的基础上，在后５年发现的这个特定的人群，即血清ＰＳＡ已经无法鉴别早期前列腺癌与良性前列腺增生。这一点非常重要。（３）血清ＰＳＡ水平为４．０ ｎｇ／ｍｌ～１０．０ ｎｇ／ｍｌ（又称为灰色区）人群一直存在着与良性前列腺增生鉴别的问题，本中心在这个区段的前列腺癌诊断率在１５％上下。为优化灰色区ＰＳＡ的诊断效率，研究者们付出了极大的努力。现在，血清ＰＳＡ前体（ｐｒｏＰＳＡ）等标志物也许可作为辅佐提高ＰＳＡ筛查前列腺癌的特异性和敏感性的方法，并很快得到应用，但是，能否替代ＰＳＡ进行人群前列腺癌筛查尚需做大量研究工作。因此，对于尚未用血清ＰＳＡ进行全国范围内人群前列腺癌筛查的我国，ＰＳＡ在人群前列腺癌筛查中的价值是不容质疑的。

   责任编辑 张彦

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