慢性便秘的诊断与外科治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院     杨新庆

    慢性便秘是临床上极为常见的与粪便排空障碍有关的一组症状。慢性便秘虽不能直接导致死亡，但是它对人体的危害却不能轻视。日本的调查显示，40％～50％阿尔茨海默病患者在青壮年时期患有慢性便秘。美国每年频发便秘的患者约占总人口的2％，在住院的死亡患者中与便秘有关的患者每年约有90 000人左右。另外，慢性便秘除了使患者排便困难，有直肠肛门胀感、下坠感、便不尽感等症状外，还常伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、易怒、强迫观念及行为等心理障碍。对于女性慢性便秘的患者，乳腺疾病的发病率高于无排便障碍者。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的“粪性结肠穿孔”，发病率虽不高，死亡率却高达75％。

    近年来人们对结肠、直肠、盆底解剖、生理及便秘的诊治的研究从实验室应用到临床，如结肠传输功能试验、排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图、水囊逼出试验等，在明确导致慢性功能性便秘的病因方面有了突破性进展，特别是为直肠排空障碍（功能性出口处梗阻）导致的慢性便秘的诊断及治疗提供了可靠的依据。目前认为，对经过严格的非手术治疗无效或疗效不佳的患者，有明确的导致慢性便秘症状的疾病证据者，可以采用外科治疗。

    结肠、直肠、盆底功能性检查是外科治疗的重要依据

    结肠、直肠、盆底功能性检查可为外科治疗提供依据，是采用手术治疗前的必要的检查。

    【结肠传输功能试验】　该项检查简单易行，其原理是：口服一定数量的不透X线的标志物，通过对不同时间内标志物在结肠内的分布、排出数量进行量化分析，评价结肠有无传输功能障碍及其发生传输功能障碍的部位。常用的方法有：⑴一次口服标志物多次摄片法；⑵多次定时口服不同形状的不透X线标志物一次摄片法。正常值为：72小时排出标志物总数> 80％。

    该项检查常受环境、生活习惯改变、精神及内分泌等因素影响，可以出现假阴性或假阳性的结果。所以患者在接受检查前3天禁用影响胃肠功能的药物，包括促胃肠动力药、泻剂和止泻剂。在检查期间务必使患者保持平时的生活、工作及饮食习惯。拟进行外科治疗的患者，必须进行2次，甚至3次的检查，以明确结肠传输功能障碍的有无或传输功能障碍的部位，有传输功能障碍者2次检查的结果是否相同，是全结肠传输功能障碍还是部分结肠传输功能障碍，为外科治疗术式的选择提供可靠的依据。

    【排粪造影 】　排粪造影亦称动态性或排空性直肠造影，是一种模拟排粪过程研究直肠、盆底有关排粪动静态变化影像学的造影方法，对诊断直肠排空障碍型慢性便秘有重要的价值，如直肠前膨出、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底疝、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚等均可做出诊断。该项检查与肛肠压力测定、盆底肌电图检查结果综合分析，有助于正确评价导致直肠排空障碍型慢性便秘的病因。

    【肛管直肠压力测定】　肛管直肠压力测定主要方法有：气囊法、导管灌注法以及Gaeltec系统（微型模式压力传感器测压法）。通过该项检查可了解和量化评估肛管直肠的维持自制和排便的运动功能，为排便障碍提供病理生理基础；测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压，直肠注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量，评估有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。

    【盆底肌电图】　肛门内括约肌可产生电活动，围绕肛管的外括约肌、耻骨直肠肌和其它盆底肌同样有电活动。通过盆底肌电描记法可了解盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍。如盆底痉挛综合征，可以发现耻骨直肠肌和外括约肌在摸拟排便时异常放电。

    【球囊逼出试验】　将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml，嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出，正常在5分钟内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

    【其他】　如汗斑试验、小肠传输功能测定、结肠运输闪烁显像、盆底造影等。

    无论采用上述何种检查，肛管直肠指检是最基本的、无创的检查方法，可以借此了解到很多有价值的信息，有助于判明导致直肠排空障碍型慢性便秘的病因。如盆底痉挛综合征，在肛管直肠指检时可以发现患者的肛管压力较正常人明显增高，触摸耻骨直肠肌在患者做提肛动作时，耻骨直肠肌很有力地将直肠肛管交界部拉向前上方，肛直角明显变小；而在患者做模拟排便动作时，本应松弛的耻骨直肠肌不松弛反而明显收缩，肛直角不扩大甚至变小。对患有直肠前膨出的患者，在肛管直肠指检时，轻轻按压直肠前壁，特别在患者做摸拟排便动作时，中－重度直肠前膨出的患者，其末端直肠前壁象一疝囊突向阴道，阴道后壁可被推至阴道外口，患者需按摩肛门周围或将手指插入阴道按压阴道后壁，方可顺利排便。

    除外器质性和全身性疾病导致的慢性便秘，经上述特殊检查，可将慢性便秘分类为：

    （1）结肠传输功能障碍型：常见的疾病有：先天性巨结肠，继发性巨结肠，痉挛性结肠，部分结肠冗长，结肠无力。

    （2）直肠排空障碍型（功能性出口处梗阻）：常见的疾病有：直肠前膨出症，直肠内套叠，直肠黏膜内脱垂，盆底疝，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，内括约肌失弛缓症，会阴下降综合征。

    （3）混合型：以上两型同时存在。

    慢性便秘的外科治疗

    对经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位者，可考虑手术治疗。

    （1）结肠传输功能障碍型慢性便秘的手术治疗

    结肠传输功能试验在临床上的应用，使结肠传输障碍型慢性便秘的诊断比较明确。严重慢性便秘患者行结肠切除术的指征为：1有确切的结肠无张力的证据；2无出口处梗阻；3肛管有足够的张力；4临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常；5无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠易激综合征。另外还要注意以下4点：1对病史较短的患者不要轻率行结肠次全切除术；2对需行结肠次全切除术的患者，不要轻听精神科的评价而下结论；3对功能性出口处梗阻的诊断一定要全面；4手术治疗前必须考虑患者是否经过了严格的非手术治疗以及非手术治疗的疗效如何。

    对结肠传输功能障碍的手术治疗有部分结肠切除术、结肠次全切除术。Belliveau等报告48例结肠传输功能障碍型慢性便秘手术治疗，其中结肠次全切除术37例，乙状结肠切除术8例，左半结肠切除术2例，Hartmann术1例，总成功率为79％。1992年Pena报告的了105例结肠次全切除术后平均8年（1～15年）的随访结果 。共随访84例，其中28％仍用泻剂，16％仍用灌肠，27％主诉腹泻，89％的患者感觉满意（表1）。1993年喻德洪等报告8例结肠次全切除术治疗结肠传输功能障碍的患者，随访2～10个月，7例症状减轻，大便每天1～3次，为成形软便，1例术后肠梗阻反复发作2次，经保守治疗治愈，便秘症状减轻。

    目前，在结肠传输功能障碍型慢性便秘的手术治疗中，应用较多的是结肠次全切除术，其次为结肠部分切除术，但是后者一般预后不佳。对既有结肠传输功能障碍又合并有直肠排空障碍的混合型慢性便秘的患者，在选择结肠次全切除术或部分结肠切除术的同时，要解决导致直肠排空障碍的疾病或异常。

    （2） 直肠排空障碍型慢性便秘的手术治疗

    此类手术因创伤较小、患者易于接受，目前在国内外开展较多。

    【直肠前膨出症】　又称直肠前突。多发生于女性。不良的排便习惯、多产妇、年老、体弱都可以导致直肠阴道隔的松弛，直肠前壁易向阴道凸出，类似疝凸出。在排便时，直肠腔内的压力作用方向改变，压力朝向直肠前壁、阴道后壁，而不向肛门口，导致粪便排出困难，即使部分粪便排出，仍有部分粪便滞留在囊状的前膨出内，患者常有便不尽感、下坠感、肛门胀感，部分患者需用手按压阴道后壁或按摩肛门周围方能排出粪便。肛门直肠指检即可确诊，但要明确直肠前膨出的深度，是高位的还是中、低位的，需行排粪造影检查。凡有症状的直肠前膨出均需治疗，直肠前膨出深度> 3 cm、有手法助排便史者，手术治疗效果较好（表2）。手术方法有经直肠入路的Sehapayak手术、Khubchandani手术和Block手术。

    另外，还有经阴道入路的直肠前膨出修补术，适用于合并有子宫脱垂、盆底疝的患者。单纯直肠前膨出较少见，绝大多数合并有内括约肌失弛缓、直肠内套叠、盆底疝及盆底痉挛综合征等疾患，可在手术同时给予处理，否则将影响疗效。

    【直肠内套叠】　又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂，多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段。本病多见于女性，青年、中年和老年均可发病。其主要症状是直肠排空困难、便不尽感、肛门阻塞感，越是用力排便，其阻塞感越重，患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。由于肛管直肠指检、内窥镜检查和钡剂灌肠时，套叠多已复位，故临床诊断困难。只有通过排粪造影才能明确本病的诊断，典型的表现是排粪造影的黏膜相可见套叠部位呈漏斗状影像，并有钡剂在套叠部位以上滞留。本病患者经一段时间的非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。手术方法有：经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠、硬化剂注射术、胶圈套扎术、经腹直肠固定术、PPH手术及Delorme手术等术式（表3）。

    Delorme手术不仅可以完全环行切除直肠内套叠部位的多余黏膜管，同时还可以修补合并的直肠前膨出。

    【盆底痉挛综合征】　亦称耻骨直肠肌综合征，是一种功能障碍性疾病。该病是以耻骨直肠肌、外括约肌在排便时反常性收缩，致使直肠排空障碍为特征的排便障碍。其主要症状是排便时需过度用力，排便费时较长，有明显的排便不畅感、肛门坠胀感。肛管直肠指检可以发现患者在做模拟排便动作时，外括约肌、耻骨直肠肌有明显的反常收缩。肛肠压力测定肛管静息压较高，模拟排便时压力明显上升，括约肌长度可达4～5cm。盆底肌电图：外括约肌、耻骨直肠肌模拟排便时放电频率明显增多，且为干扰相。排粪造影中可见肛管直肠角在用力排便时不但不增大，甚至缩小。对盆底痉挛综合征的外科治疗，耻骨直肠肌全束部分切除术早期有一定的效果，远期疗效很差，而采用闭孔内肌自体移植术则可取得好的疗效。我们曾施行闭孔内肌自体移植术加耻骨直肠肌全束部分切除术治疗盆底痉挛综合征患者70余例，疗效满意。

    医生和患者都应该清楚地认识到：外科治疗慢性便秘不是慢性便秘治疗的终结。养成良好的排便习惯，建立正常的“规律性排便”是十分重要的；改变饮食结构，多进食膳食纤维、多饮水，对增加结肠内容物的量，改善肠道的运动功能是十分有益的；由于慢性便秘的患者均有较长的病史，其结肠、直肠和盆底功能可能有不同程度的障碍，所以，术后给予一些可以增加粪便量、对胃肠道黏膜无影响、符合生理的缓泻剂，如聚乙二醇4000（forlax），以及促肠动力药是十分必要的。

   责任编辑 马兰

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